产后出血指南

产后出血预防与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组背景、定义孕产妇死亡的首要原因（全世界每年有14万妇女死于产后出血，每4分钟有一个孕产妇死亡）绝大多数产后出血孕产妇死亡可避免，关键在于早期诊断和正确处理参考加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南及最新循证医学证据产后出血：（阴道分娩）胎儿娩出后24小时内出血量＞500ml,或剖宫产术后＞1000ml产后出血的原因与高危因素原因病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体虚、合并慢性疾病或精神紧张等(70%-90%)药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、肌瘤剔除术后等子宫发育异常双子宫、双角、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹（20%）水肿或瘢痕等剖宫产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人流或分娩、子宫手术史、（10%）前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多、既往有胎盘粘连史凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板(1%)减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期产后出血的诊断失血量的测量和估计妊娠末期总血量：非孕期体重（㎏）×7%×1.4估计失血量方法1称重法或容积法2监测生命体征、尿量和精神状态3休克指数：休克指数=心率／收缩压4血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/l,失血400-500ml失血速度：＞150ml／min；3h内出血量超过血容量50%；24h内出血量超过全身血容量产后出血的预防加强产前保健：治疗基础疾病；认识高危因素；转诊积极处理第三产程（1）预防性应用缩宫素（2）胎儿娩出后(45·90s)及时钳夹并断脐，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出（3）按摩子宫产后2h密切观察子宫收缩和出血情况，及时排空膀胱产后出血的处理流程产后2h内出血＞400ml求助建立两条可靠静脉通道吸氧监测生命体征、尿量查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理预警线：一级急救处理出血量：500-1500ml抗休克治疗病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍扩容、给氧、监测出血量、生命体征、尿量等按摩子宫使用缩宫剂宫腔水囊或纱条填塞B·lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎缝合裂伤清除＞3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离胎盘刮宫等补充凝血因子新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板处理线：二级急救处理出血量：＞1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸道管理容量管理DIC的治疗使用血管活性物纠正酸中毒应用抗生素子宫动脉栓塞或子宫切除重要脏器功能保护：心、脑、肺等重症监护危重线：三级急救处理产后出血的处理原则一般处理病因处理宫缩乏力子宫按摩或压迫法应用缩宫剂手术治疗产道损伤缝合、止血、清除血肿※子宫内翻：经阴道或经腹还纳术※子宫破裂：子宫修补或切除胎盘因素胎盘未娩出伴活动性出血，立即行人工剥离胎盘胎盘、胎膜残留，手取或器械清宫胎盘植入伴活动性出血，子宫楔形切除或全子宫切除凝血功能障碍血小板：低于（20-50）×109／L或血小板降低出现不可控制的渗血新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。10-15ml/kg冷沉淀：纤维蛋白原低于150g/l输注。1-1.5u/10kg纤维蛋白原：1g提升纤维蛋白原25g/l,1次2-4g产后出血临床表现失血量占血容量比例脉搏呼吸收缩压脉压差CAP再充盈速度尿量精神状态＜20%正常14~20正常正常正常＞30正常20~30%＞10020~30稍下降偏低延迟20~30不安30~40%＞12030~40下降低延迟＜20烦躁＞40%＞140＞40显著下降低缺少0昏迷返回休克指数与失血量休克指数估计失血量占血容量比例＜0.9＜500＜20%1.0100020%1.5150030%≥2.0≥2500≥50%BACK缩宫剂的用法药物剂量副作用禁忌征缩宫素10uim10·20uivdrip24h:60u高血压、水钠潴留等过敏者欣母沛0.25mgim总量不超过8支暂时性恶心、呕吐哮喘、心脏病、青光眼米索前列醇0.2·0.6mg舌下给药恶心、呕吐、腹泻、发热等青光眼、哮喘、过敏体质按摩子宫手术治疗①宫腔填塞：阴道分娩后水囊压迫，剖宫产术中纱条填塞！！密切观察出血量、子宫高度、生命体征变化，动态监测血红蛋白、凝血功能，24-48h取出，预防感染②B-Llynch缝合多重正方型缝合（ACOG)③盆腔血管结扎（五步血管结扎法）④子宫动脉栓塞⑤子宫切除B-Lynch缝合法子宫血管结扎步骤