消化道心身疾病

认识心身疾病河北省人民医院苏少慧您是否经常遇到这些病人腹胀、腹痛反酸、烧心恶心、呕吐做胃镜、B超、化验浅表性胃炎，吃点胃药做肠镜、做CT???真的没病!这是大家熟悉的就医情景愤怒的病人-四处求医、无数检查、我为什么痛？无奈的医生-我们已经尽力了，你真的没有病医学无法解释的症状病例1张某某，男，63岁全腹及胸部胀满10年13次胃镜，浅表性胃炎8次腹部B超2次CT2次肠镜大致正常多次生化正常多种药物治疗无效病因反复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥嫂子抚养长大，后来自己办企业，收入丰厚，带侄子一起做生意，侄子30岁时突感腹部胀痛半月，检查肝癌晚期，1月后去世•患者出现与侄子类似的病症—胸腹部胀满坦度螺酮(律康)治疗后1月症状缓解病例2女,52岁全腹无规律胀痛8年，纳差，睡眠差,消瘦、疲劳过度关注舌苔、大便、排气、体重各科就医，多种检查，多种诊断：慢性胃炎、神经性头痛、、慢性结肠炎、肠易激综合征先后16次胃镜，4次肠镜、2次全腹CT病因其父死于胃癌，哥哥死于肝癌周围不良信息与发病和就诊相关.治疗过程---接受胃镜镜检查—帮助认知---短暂缓解心理问题腹痛、消瘦→症状的归因→恐惧胃癌、肝癌→焦虑诊断?FD?恐癌？焦虑症？---建议抗焦虑/抑郁药物-接受---睡眠改善—2周后症状70%消失(自评)-4周后90%消失病例3女，27岁右侧腹痛4年4年前因腹痛行阑尾切除阑尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行胆囊切除术后仍有腹痛为何还有腹痛？下一步再切何处？病因新员工培训时，在寂静的、公众场合、大声排气，引起全场哄笑随后出现顽固性腹痛4年，影响睡眠、不能坚持工作为患者讲解正常的肠道生理现象，进行心理疏导，加用心理药物治疗4周后腹痛消失，恢复工作病例4女，45岁，慢性腹痛10余年某院急诊科因严重腹痛，切除阑尾，后又先后切除子宫，胆囊。手术后腹痛较前加重，并出现头痛、失眠切除阑尾致肠粘连，术后腹痛更加严重，误诊为子宫肌瘤，切除子宫，术后仍有疼痛，B超胆囊炎，切除胆囊患者头痛、失眠，医生切何处？？经济、精神和躯体同受损害患者的腹痛是因为家庭、婚姻变故引起用腹痛引起丈夫的关注、孩子的关心病例4慢性疼痛抗抑郁/焦虑治疗后腹痛缓解，2个月后消失心因性疼痛被大量误诊误治——医生是天使还是罪人？！1994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验疼痛与其他的感觉不同，它是一种复杂的心理生物学过程，痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成分慢性疼痛是无明显生物学异常而持续超过正常组织愈合时间的疼痛。它很少是单一原因所致，而是各种各样的躯体和心理因素相互作用的结果慢性疼痛不是一个简单的症状，而是一种疾病患者对疼痛的认知、情绪调节疼痛的脑区存在解剖学上的变化慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引起的痛是患者情绪的表达，有内在的原因，心理上的痛止痛药、手术无效，调节情绪的药有用何为菌群失调吃药，无效？所有检查正常？诈病？无病呻吟？下一步怎么办？患者疼痛？怎么治？什么病？未知病因？未知疾病？医生的思考20我们做错了什么？1我们过度重视CT、B超、化验的结果2我们过度重视生物学病因3我们过度重视诊疗指南、规范、共识4我们过度相信名人、名家5我们过度夸大小概率事件我们忽略了什么？1我们忽略了患者的期待2我们忽略了患者痛苦的真正原因3我们忽略了患者的心理需求4我们忽略了患者本身5我们忽略了患者对病情、治疗的理解医学=医生－脏器医学=医生－疾病医学=金属－肉体病人=某种疾病、某个脏器的载体医院=化验与检查的地方只见疾病，不见病人患者的痛苦是什么？症状本身症状的象征意义symbolicormisinterpreting比如：胃痛胃癌纳差肠胃的某种严重疾病胸腹胀满肝癌三个”病”医生给的病disease真实的病illness自我认知的病心理慢性胃炎、肠炎、妇科炎腹部不舒服肝癌、胃癌、恐癌两个困惑患者的痛苦躯体的与精神的关系•医生的痛苦什么病？&怎么治？医学模式医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的规范化理论和方法体系关键：健康和疾病的基本观点、指导思想和理论基础医学模式转变20世纪中叶以前，人类的疾病和死亡原因主要集中在传染病和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要的诊治手段形成了生物医学模式医学模式转变生物医学模式（biomedicalmodel）：认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除去这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊治模式认为疾病可分为器质性和功能性以上认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用医学模式转变随着环境变化、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改变，不仅病原体是致病因素社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧等心理压力也会导致疾病，引发心身疾病渐渐形成生物-心理-社会医学模式医学模式转变生物-社会-心理医学模式1考虑生物理化因素的致病作用2重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响3治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致疾病的治疗生物医学模式仍然是正确的，占主导地位，难以撼动但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成了医学发展的阻力，受到生物-社会-心理医学模式的极大挑战医学模式的转变，是一场革命，有阻力，但前景一定是光明的!医学模式转变人是一个整体，由生理和心理两个部分组成，生理的人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思维、有情感、有性格人的血、肉、骨骼出现问题会导致疾病，人的思维、情感、性格出现问题也会导致疾病过去人们更多的关注生理的健康，随着社会进步，人们开始关注心理健康WHO早在1948年成立之初的《宪章》中就指出：健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会功能三方面的完满状态WHO1990年对健康的阐述是：在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四个方面皆健全生物-心理-社会医学模式是一种从生物学与心理学、社会学的统一来看人类健康和疾病的医学模式•出现于二次世界大战之后，是对生物医学模式的辩证否定•1948年世界卫生组织在其宪章中把健康定义为“一种在身体上、精神上和社会上的完善状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱现象”第一次表达了这种医学模式的基本思想医学模式医学模式转变的伦理意义医学技术进步，医学道德进步表现对人尊重（不仅看到疾病，还要看到病人为何生病）对医师提出更高的道德要求心理疾患焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院就诊临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁神经系统疾病：卒中后3-4个月抑郁患病率：24-54%，其中严重和轻度抑郁患病率分别为15-31%和9%心血管疾病：心前区疼痛冠状动脉造影病变不明显患者50%可诊断焦虑症中年非典型心绞痛或胸痛患者，9％可诊断惊恐障碍合并抑郁的发生率约17-27%综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁其它：糖尿病人群中约1/3出现疾病相关的抑郁症状群，其中11%可诊断为抑郁症癌症：约1/3诊断为抑郁症，归为抑郁谱系症状为1.5-52%按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤消化科：常见功能性消化不良、肠易激综合症等大多存在明显的焦虑和抑郁症状Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.慢性躯体疾病的抑郁症状发生率焦虑抑郁相关定义——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.焦虑障碍定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现内心紧张不安、预感将要发生某种不利事情、难于应对的不愉快情绪常伴头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等包括急性焦虑和慢性焦虑临床相急性焦虑又称惊恐发作慢性焦虑称广泛性焦虑举例：因心悸就诊的老年女性心电图为窦速、心功能、生化、甲功正常冠状动脉CT正常什么是焦虑障碍病理性焦虑焦虑的严重度与客观现实不相称大多数人不会感到紧张的环境中，病理性焦虑患者却会突然感到恐惧，持续时间过长，精神上的担心，躯体上的不适精神上担心：提心吊胆、恐惧忧虑的内心体验并伴有紧张不安躯体症状：自主神经紊乱，如面部潮红、出汗、心悸、胸闷、肌肉紧张、发抖及面色苍白综合医院中的焦虑问题——季建林.综合医院焦虑病人的诊治[J].中国临床医学,2005,12(6):965-967.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2005.06.001.焦虑抑郁相关定义——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.抑郁的诊断——万变不离其宗主要症状1心境低落2兴趣和愉快感丧失3导致劳累感增加和活动减少的精力降低其他症状（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我评价和自信降低（c）自罪观念和无价值感（d）认为前途暗淡悲观（e）自伤或自杀的观念或行为（f）睡眠障碍；昼重夜轻（g）食欲下降时间：一般2周抑郁患者的心血管症状症状乏力、头晕、心悸、头晕全身不适举例：老年女性，因心悸就诊伴乏力，睡眠障碍Holter示偶发房性早搏心功能、生化指标均正常高兴不起来疼痛（抑郁伴发疼痛65%）平均发生率（数据来自于14项有关抑郁症患者疼痛症状的研究）BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.抑郁症不伴疼痛症状35%抑郁症伴疼痛症状65%疼痛的发生率在精神科和通科没有很大差异。有关抑郁和疼痛的研究，包括：头痛背痛颈痛肢体/关节痛胸痛盆腔痛腹痛全身痛抗抑郁镇痛机理：抑郁症时下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号TheoreticalRepresentation抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点1/20，全球有3.5亿患者，中国约有3600万抑郁症是目前全世界首要的致残原因2020年其发病率仅次于心脏病成为第二大类疾病，抑郁症正发展成一个严重的世界性问题50%～80%患者不寻求治疗，15%～25%抑郁症患者最终选择自杀全国医师对其识别率＜20%、误诊率＞50%接受相关药物治疗的患者＜10%中国抑郁症自杀率是美国的两倍，中国22.2/10万，美国10.3/10万综合医院门诊常见抑郁症的主要临床特点躯体生理功能障碍相当常见睡眠障碍–98%持续疲劳―83%慢性疼痛―42%众多的心血管症状胃肠道功能失调神经系统功能紊乱内分泌障碍泌尿系统：尿频或排尿困难焦虑和抑郁对躯体疾病的影响反复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者焦虑症状持续存在，增加患其它疾病的风险，显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素抑郁增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险抑郁症人群患糖尿病的风险增加65%抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加2倍重疾病严重程度、延迟康复、影响病人的生活质量——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.综合医院抑郁焦虑障碍漏诊的不良结局不必要的检查不恰当的治疗延长住院时间医疗费用和资源的浪费社会功能受损自杀危险焦虑抑郁的识别和诊断流程——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].惊恐发作严重的急性焦虑发作诸多自主