班级学生心理健康状况表

贵州交通职业技术学院心理健康指导中心20____年第____学期__月班级学生心理健康状况表系别班级班级人数填写时间本班学生心理健康总体状况学习状况生活状况情绪状况A、学习困难B、学习倦怠C、平稳A、整体适应良好B、整体适应不良C、懒散怠惰D、人际冲突A、平稳B、浮躁C、沉闷D、兴奋出现心理异常现象的学生及异常情况学号姓名主要表现采取的措施结果个案交谈记录备注（本班情况简述）班级心理委员签字：班主任/辅导员签字：心理指导教师签字：备注：1、本报表每月上报一次，有严重心理危机的请及时与心理咨询中心联系。2、此表由各班心理委员填写。3、此表可复制。