肺脓肿

威海市立医院呼吸科汇报人：孙美玲病例介绍患者男性，45岁，2019年09月25日首诊入院。主诉：发热、咳嗽20余天。现病史：患者20余天前无明显诱因出现发热、畏寒，体温最高达38℃，感周身乏力、胸闷，咳嗽、咳痰，痰为黄色脓痰，量不多，无痰中带血、咯血、盗汗，无胸痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，于家中自服药物治疗无缓解。9天前于张村诊所静脉输液治疗6天，症状仍无明显缓解。今为进一步治疗来我院就诊，查血炎症指标明显升高，胸部CT提示右肺脓肿可能，门诊以“右肺脓肿”收入院。2病例介绍既往史：平素健康状况一般。否认慢性病、传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人及婚育史：无吸烟、饮酒、吸毒史。结婚20余年，育有1子，配偶及儿子体健。家族史：父亲已故，死因不详，母亲及一哥哥健在。生命体征：T38.8℃，P92次/分，R19次/分，BP127/66mmHg。入院查体：神志清，精神不振。右下肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，左肺未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。3血常规胸部CT影像所见：1.符合右肺下叶肺脓肿并纵隔淋巴结增大，建议治疗后复查除外占位性病变；2.符合双肺炎症表现；符合右肺上叶、中叶肺气肿表现；3.支气管扩张；4.右肺多发纤维灶；5.双侧胸膜局限性增厚、粘连。初步诊断1.哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染；2.氨溴索、乙酰半胱氨酸化痰；3.对乙酰氨基酸退热及补液、保肝对症治疗。4.择期行支气管镜检查。6右肺脓肿治疗方案化验结果支气管镜镜下所见：双肺支气管粘膜轻度水肿，散在大量泡沫样分泌物，予以充分吸引。右肺下叶背段及基底段可见脓性分泌物溢出，给予充分吸引，同时予以温盐水100ml行支气管肺泡灌洗术，回收约50ml，灌洗液留取微生物学检查。病情变化抗感染、化痰、退热+支气管镜冲洗患者仍有发热，体温最高39℃，有咳嗽、咳少量黄色粘痰，听诊：右下肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。行肺脓肿穿刺引流术前增强CT（2019-09-28）肺脓肿穿刺引流患者取仰卧位，透视下确定穿刺位置，消毒、局麻后，在透视监视下将17G定位针穿刺至病灶内，引流出褐色浑浊带臭味引流液约60ml，经穿刺针将导丝引入浓腔，经导丝置入8F引流导管一枚，回抽顺畅。留取穿刺液行培养+药敏检测。术后持续引流，加用奥硝唑加强抗厌氧菌治疗。病情变化患者体温呈下降趋势，咳嗽咳痰较前减轻，右侧胸痛较前减轻，查体：右下肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。复查血常规示：炎症指标较前明显好转。化验结果复查胸部CT（2019-10-04）定义•肺脓肿是化脓性病原体感染引起肺组织坏死和化脓，导致肺实质局部区域破坏的化脓性感染。•早期表现为肺实质炎症，后期肺内出现含脓液的局限性空洞，由肺组织坏死引起。•最常见的致病病原菌为厌氧菌。示意图CT表现X线表现分类急性肺脓肿小于4-6周慢性肺脓肿大于4-6周原发肺脓肿由于吸入或正常人的肺炎继发肺脓肿阻塞肺外感染播散支气管扩张免疫缺陷恶臭肺脓肿伴有臭味的厌氧菌感染病因突然出现过重病原菌负担不良的清除机制两者并存吸入性肺脓肿(即原发性肺脓肿)①口腔上呼吸道常存菌吸入，包括需氧、兼性厌氧和厌氧菌，其中厌氧菌占85-94%。②污染物：扁桃体炎、鼻腔炎、齿槽溢脓、龋齿、牙周病等脓性分泌物，其中牙病最为重要；鼻咽、口腔手术后血块和呕吐物等。③误吸：当昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、极度疲劳、受寒时呼吸道防御与免疫功能降低，造成误吸入含菌的各种污染物。吸入性肺脓肿(即原发性肺脓肿)最常见的发生部位:右上叶后段、其次左上叶、双下叶背段。继发性肺脓肿①继发于化脓性肺炎、支气管扩张症、肺脓胸、肺癌、肺结核空洞等；②邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺。血源性肺脓肿注：无牙病者的肺脓肿可能与支气管阻塞、肺栓塞、毒栓或菌栓和医源性因素引起（耐药革兰氏阴性菌多见）。败血症菌栓肺栓塞小血管炎症坏死多发脓肿病理•感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，•致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，•继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔。病原学细菌：厌氧菌真菌：曲霉菌金黄色葡萄球菌毛霉菌链球菌荚膜组织胞浆菌军团菌卡氏肺囊虫假单胞菌属粗球孢子菌肠杆菌科人酵母菌星状奴卡氏菌寄生虫：溶组织阿米巴分枝杆菌：结核分枝杆菌肺吸虫鸟结核分枝杆菌粪类圆线虫Kansassi分枝杆菌病原学注：●肺炎合并脓肿：如克雷伯肺炎杆菌、金黄葡萄球菌、β－溶血性链球菌、伊氏纹线菌、军团病杆菌和流感嗜血杆菌。●见于免疫缺陷者：诺卡、隐球菌、曲霉菌、藻菌和革兰氏阳性杆菌引起。●地区性非腐败性脓肿：好发于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、组织胞浆菌病和球孢子菌病。●溶组织阿米巴：多见于右下叶基底段。●分枝杆菌、军团菌，通常为多灶性，不很常见。基础因素麻醉阻塞（肿瘤、异物）液体填充囊肿肺隔离症小栓塞胸部损伤支气管扩张肿瘤血管病变Goodpasture’s综合症毒菌栓（心内膜炎）Wegener’s肉芽肿脓胸周围血管炎急性肺脓肿症状：起病急(70%-90%)，1-3周前有或怀疑有肺炎。多数口鼻咽部有感染、醉酒、呕吐、昏迷、麻醉、知觉障碍、吞咽困难、咽部功能障碍、手术、受寒、过劳。周身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振。呼吸道症状：胸疼、咳嗽、气短，10-14天后咳出大量脓臭痰(可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必须，因为有些厌氧菌并不产生有腐败味的代谢产物)，体温反而下降，感染中毒症状有所减轻。急性肺脓肿体征：病变小、部位深，肺部多无异常体征；病变较大：可有叩诊浊音，呼吸音减弱或湿啰音，如空洞较大，接近胸壁，则可闻及支气管呼吸音。因胸膜表面多有纤维素渗出，常可听到胸膜摩擦音。如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿溃破至胸腔，可查到液气胸体征。慢性肺脓肿病程迁延至3－6个月以上则转为慢性;逐渐出现反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴有贫血、消瘦，营养不良与浮肿，有时发热；感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞；胸痛、胸闷、肩痛、不舒服；体检可见胸膜肥厚体征，杵状指(趾)较急性者常见。血源性肺脓肿有葡萄球菌或链球菌性心内膜炎基础病。发热周身毒血症状明显。呼吸道症状相对较轻、极少咯血。肺多无异常体征。多能查到皮肤创伤感染、疼痛等原发灶。可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，当合并脑脓肿时会引起癜痫发作等及颅高压的表现。实验室检查血常规：急性肺脓肿白细胞总数与中性粒细胞明显升高，核左移明显，常见中毒颗粒；慢性者白细胞变化较轻，常有血红蛋白减少。病原学检查：有助于选择有效抗生素，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养。经环甲膜穿刺或经纤支镜保护法采痰进行检查。并发脓胸时，抽胸液。血源性肺脓肿则采血培养意义较大，不应忽略了少见菌的培养。X线检查早期误吸，其相应肺段呈炎性片状影，边界不清，其中心部密度略高；待发生液化坏死后密度可能减低，脓肿当坏死物排出后可见空洞及液平。慢性肺脓肿，空洞壁增厚，内壁不规则，可见多房，周围有纤维化及胸膜增厚改变，肺叶收缩，纵隔气管移位，肺门上抬。血源性肺脓肿，在两侧或一侧肺有多发略呈圆形炎性片阴影，有时有空洞及液平面。X线检查并发脓胸提示脓肿破溃入胸腔，大约占肺脓肿的1/3。并发脓气胸(更常见于葡萄球菌败血症所致肺脓肿)时可有气胸。孤立的空洞一般与原发感染相伴行，其它的许多小病灶可能为浸润性病灶。胸部X线平片检查可以确定脓肿的大小和部位、脓胸、梗死灶的辨认度要好于简单胸透。CT检查CT能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊，有助于作体位引流和外科手术治疗。纤支镜：有助于诊断了解病因、进行病原、病理检查有助于治疗吸引脓液、解除阻塞、取出异物、局部给药。提高疗效缩短病程。肺动脉造影：脓肿内的血管走行尚正常，不像肿瘤可见增生紊乱的血管走行。急性肺脓肿在鼻咽、口腔手术、醉酒、昏迷、呕吐后，发冷、发热、咳嗽，咳大量脓痰。白细胞总数与中性粒细胞增高，可能有核左移，类白血病反应。X线检查在炎性阴影中伴有液平的空洞，即可确定诊断。血源性肺脓肿有皮肤创口感染，疖痈等化脓性病灶者，出现持续发热，咳嗽、咳痰轻，X线见两肺有多发片影及空洞和小液平，即可诊断。可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，皮下脓肿，合并脑脓肿。细菌性肺炎肺炎球菌肺炎和肺脓肿早期的症状；X线表现相似，但前者常有铁锈色痰、唇周疱疹、肺实变体征，而无大量脓臭痰，且对青霉素治疗反应迅速，出现良好效果。空洞性肺结核继发感染初期体温增高明显、咳脓痰，X线空洞性病变，痰中不易查见结核杆菌均极似肺脓肿。但后期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别；如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎。治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，见X线发现结核原有特点，不难鉴别。肺癌两种情况需要鉴别：肺癌并阻塞性化脓性肺炎还有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，系统抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌。肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均，内壁凹凸不平，周围亦少炎性浸润，更兼经常血痰，缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。肺腺癌病人可以有多发肺空洞，且洞内有液平，一般空洞较小，周边较清晰，伴或不伴有轻度中毒症状。注意发现肺门淋巴结肿大、痰检瘤细胞与CT检查，进而纤支镜检当可确诊。肺囊肿继发感染两者相同的是：X线均见伴有液平面的空洞病变鉴别点：无或较轻囊肿周围炎性病变，与既往胸片对比即可分辨，当控制感染后，发现光洁整齐的囊肿壁，即可确诊。一、肺脓肿的治疗必须有病原学做基础，并充分了解基础病及其发展为严重肺部感染的相关状况。二、注意：正常个体的小肺脓肿对一般性保守治疗效果较好。如：体位引流、抗生素治疗、胸部物理疗法免疫力低下肺脓肿迅速增大者，除抗生素治疗外需要紧急手术：脓肿切除（如：曲霉菌感染）。无抗生素以前，肺脓肿病人死亡率大约33％，一半以上的单个肺脓肿病人伴有明显的并发症，包括：感染复发，慢性气管炎，脓胸，支气管扩张，胸膜粘连。自从青霉素的出现，肺脓肿的治愈和闭陷率达90％，但需较长时间的治疗，这些病人免于手术治疗。还有一组病人青霉素未能完全治疗的病人对四环素和美满霉素治疗仍有反应。厌氧革兰染色阴性菌的35％产生β-内酰胺酶，在临床和体外试验中都表现出对青霉素的耐药性，其中有一部分对高剂量青霉素G（120－180万μ/日），同时与红霉素合用2g/日，分4次服，能对抗β-内酰胺酶，不能单用红霉素，因为需氧和厌氧链球菌均耐红霉素。三、疗程的长短应依据：临床和放射影像表现。最早停药应于发热、臭痰、脓液症状消失后2－3周，同时脓腔萎陷或不变。要求最少2-3周的抗生素治疗，长疗程的治疗是必要的，因为复发很普遍，复发意味对最初抗生素的耐药。四、引流和手术的作用：纤支镜引导下的引流术对气液平的肺脓肿是最有效的方法，但是可能引起密闭脓腔内容物的溢出，进入其它肺段，目前尚无资料提供方法有缩短免疫功能正常病人病程结果。对脓胸合并肺脓肿的病人用该方法首先进行收集引流脓胸，之后处理肺脓肿。对于重症病人和脓肿所致的气管阻塞者，用纤支镜引流可以考虑。五、评价治疗失败病例肺内细菌持续存在。抗生素应用后72小时体温仍高，痰量和性状仍无改变。发生脓胸或败血症等肺外感染。以上均提示存在有解剖学和微生物学的问题：即：1.解剖通路阻塞；2.抗生素应用适当,当感染加重时，可能有病灶通气不良和低血流量灌注致PH值过低，影响了抗生素的杀菌活性。3.耐药菌存在，如：真菌、寄生虫和分枝杆菌六、外科手术如果抗感染治疗效果差，且脓肿大，通气血流差，残留少量肺功能，坏死范围小时外