医学影像-盆腔脓肿的影像表现

解剖在断面解剖学中，男、女性盆部的上界均为第5腰椎间盘平面，而盆部和会阴的下界男性为阴囊消失平面、女性为女阴消失平面男性女性境界•盆腔：盆壁、盆底围成盆腔，容纳消化、泌尿器官的下段和内生殖器等•盆腔脏器分为前、中、后三个截层前列：膀胱，尿道，男性的前列腺--泌尿系中列：输精管和精囊；子宫、阴道、卵巢及输卵管--生殖系后列：直肠和肛管--消化系盆腔脓肿•定义：盆腔脓肿广义上包括所有盆腔器官、组织形成的脓肿，狭义仅指女性生殖器官脓肿•感染因素：盆腔及邻近脏器的感染（如阑尾、生殖器）；盆腔内异物；腹盆腔手术损伤或术后引流不畅；盆腔内脏器破裂污染•临床表现：下腹痛，发热，呕吐，膀胱、直肠刺激症状•体征：下腹压痛、反跳痛，肌紧张，盆腔包块，宫颈举痛等•盆腔位置较低，具有较多腹膜反折处，形成脓肿后往往引流不畅•盆腔的几个主要间隙相通，脓肿常使盆腔多间隙受累盆筋膜•盆筋膜(Pelvicfascia):可分为盆壁筋膜、盆脏筋膜和盆膈筋膜•盆脏筋膜：1)此筋膜包绕盆内脏器表面,是盆壁筋膜向脏器表面的反折延续2)在脏器周围分别形成筋膜鞘、筋膜隔及韧带等,具有支持和固定脏器的作用，如前列腺筋膜鞘、直肠筋膜鞘、子宫主韧带、骶子宫韧带等3)来自盆脏筋膜的腹膜会阴筋膜,是一个呈冠状位的结缔组织隔,形成直肠膀胱隔(男);或直肠阴道隔、阴道尿道隔(女)盆腔间隙•膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛•直肠旁间隙：位于腹膜下方直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织•直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔,其中直肠上下静脉等通过膀胱前间隙直肠旁间隙直肠后间隙一、输卵管卵巢脓肿（TOA）•生育期妇女多见•宫腔操作史、手术史、使用宫内节育器患者发病率增高•多为厌氧菌、需氧菌并存或厌氧菌混合感染所致•感染途径：经阴道逆行感染•解剖特点：腹腔最低位，炎症吸收慢TOA：tubal-ovarianabscess慢性炎症或盆腔炎性包块形成输卵管炎性粘连、梗阻输卵管积液、积脓、甚至卵巢感染单侧或双侧TOA影像表现及相关病理•好发子宫后方、阔韧带后叶，子宫受压、前移•囊性或囊实性软组织影，壁厚光滑，无壁结节•可见完全分隔或不全分隔——扭曲、折叠的输卵管壁、纤维渗出物•形态：类圆形、蜂窝状、葫芦状及管状、腊肠样粘连、扭曲、扩张并积液积脓的输卵管•单侧或双侧•囊壁明显强化并见水肿分层（静脉期显示清楚）脓肿壁由肉芽组织组成，含有炎性细胞及成纤维细胞且可见毛细血管扩张、充血和水肿改变•T1WI：低信号，出血或蛋白成分高可呈高信号•T2WI：间隔低信号，水肿高信号，病灶信号不均匀•DWI：脓腔明显高信号，ADC图呈低信号脓液富含多种炎性细胞、坏死组织和蛋白质的粘稠液体•可见液液分层，上层T1WI呈低信号影、T2WI呈高信号影，DWI呈低信号影；下层T1WI呈等信号影，T2WI呈稍高信号影，DWI呈高信号影；由于扩展的输卵管腔内炎性细胞、坏死组织和蛋白质等大分子物质，由于重力作者发生沉积间接征象：炎症向周围蔓延，导致周围结构水肿、盆腔脂肪浸润、韧带及系膜肿胀增厚、邻近组织器官粘连牵拉移位等改变•子宫骶韧带增厚，骶前、直肠周围脂肪间隙模糊•肠管壁受压，管壁水肿增厚、肠腔狭窄•与子宫粘连分界不清•下段输尿管受压或受累继发尿路梗阻积水•小肠、肠系膜、盆壁组织粘连•盆腔积液病例CT0395709A•女，38岁，右侧卵巢巧克力囊肿术后5年，腹痛伴发热1周，伴尿频、尿急、尿痛•术后病理：•术中所见：盆腔粘连严重，子宫与左附件肿物粘连并腹膜化融合，界限不清，左附件肿物囊性并与大、小肠管明显粘连成团，肠系膜炎症浸润固定。肿物向腹腔延伸出盆腔，分离肿物后见子宫常大，左侧输卵管外形消失•女，48体检发现盆腔肿物8年，无痛经冻后及冻余石蜡报告：（双侧卵巢）输卵管见大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，输卵管腔积血及脓性渗出，并囊肿形成，并与部分卵巢组织炎性粘连。主要鉴别诊断•囊性盆腔脓肿需与卵巢囊肿及囊腺瘤鉴别•囊腺瘤或囊肿：囊壁及间隔较薄且均匀，边缘光滑，增强扫描囊壁及间隔强化不明显；DWI不受限•而腔脓肿囊壁多为厚薄不均，边界模糊，增强后囊壁及间隔较明显强化；DWI示脓液呈明显高信号卵巢囊肿•女，52岁，发现双侧附件肿物4年余•术中所见：子宫缺如，双侧输卵管伞端闭锁，积水，迂曲，形成不规则的囊性肿物，壁薄，内容物透亮•冻后及冻余石蜡报告：（左输卵管）输卵管积水伴系膜囊肿。（右输卵管）符合输卵管积水改变。卵巢囊腺瘤•女，27岁，发现盆腔肿物1年余•术中所见：子宫形态正常，体积略大，质软，活动，右侧附件及左侧侧输卵管外观无异常，左侧卵巢形态失常，体积增大，可见形成一囊实性肿物直径约30cm,呈多囊样改变，表面光滑，张力大，与周围部分肠管有粘连•病理：（左附件）1、粘液性囊腺瘤。2、输卵管粘膜慢性炎症。囊腺癌•卵巢囊腺癌：可见较明显实性成分，并可见明显强化的壁结节，往往有侵润现象并大量腹水、腹膜大网膜种植现象和淋巴结转移，患者年龄较大，无发热、白细胞升高等炎症表现•盆腔脓肿：囊壁多较规则，无壁结节，少数可见由脓苔所致的无强化结节，无转移征象，一般为产后或宫内术后的育龄妇女，常有发热病史及白细胞升高，此外病变内发现气泡为其特征性表现囊腺癌•女，51岁，尿频、尿急2个月，发现盆腔肿物1天冻后及冻余石蜡报告：（次全子宫＋双侧附件）1、双侧卵巢高级别浆液性腺癌，侵及双侧输卵管，双侧宫旁及宫体浆膜至粘膜下浅肌层伴脉管内癌栓形成，宫体下段切端查见癌组织。IHC：CK7、WT－1、CA125：（＋），VimentinNNK灶（＋），CK20（－），Her-2（－），ER（＋），PR局灶（＋），P53（＋，40％），Ki-67（＋，60％）三、其它继发的盆腔脓肿•病因：阑尾炎；肠粘连、穿孔；结核；术后感染等•影像表现：直接征象v囊性或囊实性影v厚壁、分隔v边界不清v腔内可见气影v囊壁、分隔明显强化间接征象v原发病灶征象v与周围组织粘连v脂肪间隙模糊v肠管积气、积液v盆腔积液•患者：女-55岁，CT0284532C•临床：右下腹痛2天•查体：右下腹压痛，反跳痛•实验室检查：WBC11.94×10^9，中性粒83.1%阑尾炎继发盆腔脓肿周围脓肿术中所见腹腔少量脓液,右侧结肠旁沟及回肠末端周围见粘连性纤维结缔组织，被覆白苔，阑尾区探及5×6cm肿块，考虑炎性粘连及脓肿包裹病理：慢性阑尾炎急性发作伴阑尾周围炎，阑尾穿孔可能性大肠粘连继发脓肿•男，29岁，尿频、尿急、尿痛伴间歇性肉眼血尿2月余•既往阑尾切除术及部分小肠切除术•（粘连的回肠及升结肠）送检扭曲、粘连紧密的肠根治标本，总大小约16.5×13×7.5cm，松解开后小肠长约7.3cm，结肠约6.8cm，肠腔内均未见明显占位性病变；镜下示小肠粘膜呈慢性炎症，粘膜下层水肿明显，大部分肠段浅表粘膜腺上皮缺失伴糜烂，绒毛内及隐窝中大量嗜酸性粒细胞、淋巴浆细胞浸润，并淋巴滤泡形成；靠近回盲部，部分小肠浆膜面纤维组织不规则增生，间质大量中性粒细胞、淋巴浆细胞浸润并出血、糜烂；结肠粘膜慢性炎症，并肠周淋巴结15枚呈反应性增生改变，请结合临床