功能医学健康管理问卷

1客户基本信息采集表采集时间:年月日备注1.体质指数(BMI)BMI是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时,BM是一个中立而可靠的指标。公式:BMI=体重(kg)/身高(m2)2.腰臀比(WHR)腰臀比是更好地判定中心性肥胖即腹型肥胖的重要指标,在功能医学中更受重视。测量方法:腰围是髂前上棘和第十二肋下缘连线中点围腰一周所测的围度;臀围是被测者两腿并拢直立,两臂自然下垂,取髋部左右大转子骨的尖端围臀一周所测的围度。BMI参照表正常18.5~23.9超重24~27.9肥胖≥28基本信息姓名:性别：民族：出生日期：出生地：常居住地：电话：邮箱：文化程度：职业：身高(cm)：体重(Kg)：BMI(Kg/m2)腰围(cm)：臀围(cm):腰臀比：血压(mmHg)：腰臀比数值参考表(WHO)范围男性女性健康范围≤0.9≤0.85代谢综合征风险0.90.852病史采集问卷您目前存在的健康问题有哪些：请简述当前最想解决的问题：请简述该问题出现的前一段时间，发生在生活/工作/环境中的变化（疾病诱因）：一、疾病及创伤史1.现病史：列举现有的症状或疾病问题部分疾病名称提示呼吸系统疾病：气管支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等。循环系统疾病：心律失常、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌炎等。消化系统疾病：胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)炎症性肠病、肠激惹综合征、肠梗阻腹膜炎、肝硬化、药物性肝病、(非)酒精性肝病、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等。内分泌和代谢系统疾病：糖尿病、血脂异常痛风、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、单纯性甲状腺肿、骨质疏松症等。泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎等。神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、老年性痴呆等。免疫系统疾病：风湿性关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。2.既往疾病史疾病或症状初发时间治疗方法效果例如：糖尿病2008.4.2008.4二甲双胍;2014.3胰岛素；渐重既往疾病发生时间治疗方法结果33.既往手术史4.既往住院治疗史5.用药史(1)抗生素类药物（例如：红霉素、青霉素、头孢、沙星类、磺胺类、氯霉素等）使用情况年龄段龄段龄段段次数≤2次/年≤5次/年5次/年原因婴幼儿/儿童期少年期成人期手术项目发生时间自评阑尾切除术胆囊手术疝气类扁桃体切除术关节手术腰椎间盘手术绝育手术子宫切除术乳腺手术剖宫产手术甲状腺手术耳鼻喉手术心血管手术脑血管手术肾结石手术胃肠手术肝胆手术肺部手术其他手术住院原因时间哪家医院4简述最近一年使用情况(种类、剂量、给药方法、使用时间)(2)激素类药物(例如地塞米松、强的松、舒利迭等)使用情况(3)非甾体类抗炎药(例如芬必得、布洛芬、去痛片等)使用情况(4)其他临床用药(处方药及非处方药)(5)中药使用情况年龄段次数≤2次/年≤5次/年5次/年高频使用原因婴幼儿/儿童期少年期成人期简述最近一年使用情况(种类、剂量、给药方法、使用时间)年龄段次数≤2次/年≤5次/年5次/年高频使用原因婴幼儿/儿童期少年期成人期简述最近一年使用情况(种类、剂量、给药方法、使用时间)药物名称起止时间使用原因效果中药名称起止时间煎药成药使用原因效果5(6)服用维生素、矿物质或其他保健品史6.心理创伤史7.其他补充品名称及品牌起止时间是否有专业人员指导效果父母离异:否；是,发生在岁时父母不合,经常吵架:否；是家里有过重大事件(如亲人去世)发生:否；是,发生在岁时；事件：学生时代有过受虐待情况发生否；是输血史：无；有，请简述：外伤史：无；有，请简述：汞填充物补过牙齿：无；有，请简述：经常感冒：无；有，频率：次/年；每次持续时间：；治疗方法：过敏史：无；有，过敏物：过敏症状：6二、家族史1.家族疾病史疾病/家族成员父亲母亲兄弟姐妹子女患病的年龄去世年龄糖尿病高血压高血脂心血管疾病肥胖症气管炎/肺炎哮喘偏头痛肠激惹综合征炎性肠病失眠癫痫青光眼老年痴呆症帕金森综合征抑郁症焦虑症精神障碍自杀倾向酗酒（酒精依赖）自身免疫性疾病(如关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等)请注明所患疾病癌症请注明,如:肺癌72.家族的特质(体型特点、性格特点、生活方式、饮食习惯及运动模式等):三、个人成长史1.出生情况：出生时母亲的年龄；父亲的年龄；足月顺产足月剖宫产早产，早月出生；出生体重：斤喂养方式：母乳喂养到月龄奶粉喂养到月龄其他喂养方式到月龄2.母亲孕期情况：孕期疾病：无有：高血压糖尿病子痫其他3.婴、幼儿期情况：父母照顾隔代帮助照顾隔代独立照顾有保姆照顾抗生素使用史：曾大量使用经常使用偶尔使用疾病住院史：；4.儿童期情况：营养状况：良好一般营养不良是否偏食：是否偏好食品类别：肉类蔬菜零食奶类体型：偏胖偏瘦适中5.12岁以前疾病情况消化功能不良过敏性鼻炎季节性过敏皮炎/湿疹气管炎肺炎哮喘扁桃体增殖体炎症局部慢性炎症灶经常感冒经常头痛链球菌感染过度活跃意力缺陷综合征Add水痘麻疹贫血其他8四、女性健康1.月经史：月经初潮年龄：；年轻时，月经量：；色：；周期：；现在和以前相比，月经量：；色：；周期：；最近一次月经时间：；在月经周期间，有乳房胀痛、水肿、易怒等经前综合症症状□否□是是否痛经：□否□是92.是否生育过□否□是初产年龄：岁；生产次。孕期及分娩情况：出现妊娠高血压：□否□是出现妊娠糖尿病：□否□是出现产后抑郁症：□否□是生产时发生大出血：□否□是有过流产史：□否□是次□药物流产□人工流产分娩情况：□自然产□剖腹产孩子是否母乳喂养□否□是：哺乳时间个月3.妇科疾病史：子宫肌瘤：□无□有卵巢囊肿：□无□有乳腺增生：□无□有复发性阴道炎：□无□有妇科癌症：□无□有有无出现更年期症状□无□有，年龄：□经期淋漓不断□月经周期不规律□经期缩短□经期延后，性欲减退□阵发性潮热□焦虑□抑郁□伴头痛、头晕□脾气急躁□出汗□阴道干涩10生活方式问卷一、常态饮食调查（一）膳食习惯4.避孕方法：□非激素类避孕方法□激素类药物避孕方法□宫内避孕器□避孕套□避孕药□避孕贴□配偶输精管结扎□避孕膜□其他5.停经情况：已停经：□否□是，停经年龄：；6.使用激素替代疗法：□否□是，使用原因：；使用类型：□雌激素□普雷玛林结合雌激素□雌酮硫酸酯哌嗪雌二醇黄体酮□甲孕酮□其他7.妇科检查情况：定期作妇科检查：□否□是检测方法：□妇科常规体检□宫颈涂片□乳腺检查111、注重膳食粗细粮搭配□是□否2、较常吃的主食□米类□面食类□米面均衡3、口味特点清淡□偏咸□偏甜□偏辣4、膳食爱好□素食为主□荤素搭配合理□瘦肉偏多□高脂类肥肉偏多5、较多摄入的肉类□鸡肉□猪肉□鱼类□牛、羊肉6、水果摄入情况□不吃□偶尔吃（1-2次/周）□经常吃（3-5次/周）□每天都吃（＞5次/周）；每天常吃的水果是7、经常摄入的不健康食物□煎炸类食物□烧烤类食物□烟熏类食物□腌渍类食物□汉堡、热狗、披萨等洋快餐类食物□袋装、罐装等即食加工食品□饼干、面包、糕点、薯片、冰激凌、巧克力等含反式脂肪酸高的空热量食品8、乳制品摄入情况□从不摄入□间断摄入□每天摄入，摄入量ml□摄入后有不适症状，如腹痛、腹泻9、鸡蛋摄入情况，平均个/天10、特别嗜好的食物；不吃的食物；12（二）摄食后的异常反应1、吃了感到不舒服的食物或补充品：某段时间特别渴望吃的食物：2、餐后即刻会出现以下症状□荨麻疹□打嗝□恶心□腹胀□打喷嚏□憋气□其他：3、摄入后会加重不适症状的食物□高脂食物□精制糖□高蛋白食物□煎炸食物□高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）4、摄入后会感觉精神更好的食物□高脂食物□精制糖□高蛋白食物□煎炸食物□高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）5、不按时进食后会出现的症状□胃部不适、疼痛□饥饿感重□不吃饭觉得胃部很舒服□没有饥饿感6、近段时间进食是否规律□进食规律、按时进餐□熬夜、有夜宵□暴饮暴食□神经性厌食□有意识节食□辟谷疗法□无法正常按时进食，原因13（三）就餐情况1、每日三餐□三餐规律□不吃早餐□不吃午餐□不吃晚餐2、就餐地点□三餐均自己做□基本不在家做饭□经常在外边买便当或小餐馆就餐□在单位食堂吃饭（□营养丰富、搭配合理□饮食简单、品种单一）3、应酬、饮酒情况□从不/偶尔饮酒□两周1次□一周1-2次□一周多于3次多数时候会喝：□白酒□啤酒□红酒；每次大约两/瓶（四）进食特点：□狼吞虎咽型□细嚼慢咽型□吃饭速度适中（五）膳食计划1、目前遵循一个特殊的膳食或营养计划□否□是□不完全素食饮食□严格素食饮食□糖尿病饮食□乳制品限制饮食□谷蛋白（小麦）限制饮食□食物不耐受排除饮食□其他14（六）饮品习惯1、水：每日饮水量大约ml；□一天不间断地会喝水□感到口渴才喝水2、牛奶：□每日喝ml□经常喝□偶尔、不定期喝□不喝3、茶：□喜欢经常喝浓茶□经常喝淡茶□很少喝茶□不喝茶4、饮料类：□天天喝，代替水，常喝的有□偶尔喝□基本不喝5、咖啡：□从来不喝□偶尔喝□天天喝，（□速溶，袋/天；□纯咖啡，ml/天）15二、睡眠情况1、睡眠习惯每天睡眠时间，一般晚上点睡，早晨点起；□午休小时平均每周熬夜次数；一般是点到点；2、睡眠质量□睡眠质量好，躺下即睡着，晨起身体轻盈，精神好□睡眠质量一般□睡眠质量差□偶尔失眠□经常失眠□严重失眠□难以入睡□多梦□打鼾□偶尔起夜□每晚要多次起夜，次□夜醒，醒后能很快入睡□夜醒，醒后难以入睡□睡得很沉，睡不醒□醒后疲惫感重失眠出现前，生活/工作/环境中发生的事件：3、失眠应对方式□听其自然□借助安眠药□起来看书□起来看电视，感到困乏后再睡其他方式：睡眠状态不佳出现于年/月，呈：□持续性□间断性；症状加重于年/月4、睡前一小时的习惯□上网、玩手机□看电视□加班工作□看书□常有应酬，夜生活丰富□开灯睡觉16三、排便情况1、排便频率□规律，每日一次□每日2次□每日3次或以上□不规律，一般1、2天一次□每周1-3次□每周1次或更少□便秘，每日需要通便药物帮助，这种状况已持续年了2、大便性状□呈香蕉状□呈块状□呈泥状□呈水状□呈半链状3、排便时间□≤5分钟□5-10分钟□10-15分钟□15-30分钟□30分钟以上及更长4、大便颜色□黄色、浅棕色□偏绿色□黑色或很黑□油腻、发亮的外观□大便带鲜血5、肠道产气情况□每日都有□偶尔会有□排气过多□出现疼痛□有气味，但不重6、大便气味□无明显臭味□恶臭味□刺鼻酸味□烧焦味□带腥味的焦油状便7、排便伴有的不良习惯□无不良习惯□看书刊□玩手机等电子产品17四、运动1、学生时代参加运动比赛□是□否2、现在喜欢运动□是□否3、运动锻炼□一直坚持□间断□偶尔□从不运动4、采取的运动方式□球类□游泳□跑步□瑜伽□登山□走路□太极拳□室外运动□室内运动□健身房运动5、运动时间每周运动次；每次运动时间每天上班的方式□开车□公交和地铁□步行□骑自行车□其他6、不运动的原因□不想运动□运动后疲劳□身体不能运动□条件限制18五、毒素环境接触评估1、吸烟史如果抽烟，每天□1-5支□6-10支□11-20支□20支以上烟龄1年□1-5年□6-10年□11年以上现已戒掉，但曾经吸烟年被动吸烟□经常有□偶尔有□很少有□从无2、对烟味、香水、香料、清洁产品、汽油、杀虫剂或者其他气味高度敏感，有不适感觉。□是，对有不适感觉，症状是，发生时间；否3、曾在装修后不久的房子工作生活过很长一段时间□是□否4、家里或办公室内有干裂的油漆、泡沫，可见的霉菌、臭水，潮湿的地下室？□是□否5、家里或工作环境中经常接触粘合剂、油漆、水漆、溶剂、焊接/烙铁材料或者其他可空气传播的化学物质。□是□否6、接触过伐木、铅材料、油漆渣或尘土、打碎的水银温度计、日光灯或者其他你知道的有毒物质。是□否7、居住地或工作地距离高速公路、工