营养风险筛查及营养状况评估表

迈康营养康复中心400-6650-360营养风险筛查及营养状况评估表姓名：性别：年龄身高cm现体重：kgBMI：疾病诊断：住院日期：手术日期：测评日期：NRS2002营养风险筛查：分疾病评分：评分1分：髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□肠梗阻、胆石症、腹腔镜手术□评分2分：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□7d内将行胸/腹部大手术者□评分3分：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□营养状态：1、BMI（kg/m2）□小于18.5（3分）注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（30g/L,3分）2、体重下降5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）3、一周内进食量：较从前减少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□无或其它（0分）年龄评分：年龄70岁（1分）对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。3分：每周复查营养风险筛查。营养状况评估：A□B□C□身体成分评价法（BCA）A正常营养B中度营养不良C重度营养不良近3个月体重下降（%）□无变化或增加□＜5%□≥5%肱三头肌皮摺厚度(mm)□＞8□＜8□＜6.5上臂肌围(cm)□＞26□＜26□＜22.5尿肌酐(mg/kg标准体重)□＞20（男）＞18（女）□＜20（男）＜15（女）□＜15（男）＜13（女）血清白蛋白(g/L)□35-55□21-35□＜21血清前白蛋白(g/L)□＞0.25□＜0.25□＜0.2淋巴细胞总数(个/mm3)□＞2600□＜2600□＜1800营养状况评估：A□B□C□主观综合评价法（SGA）A正常营养B中度营养不良C重度营养不良近期（2周）内体重变化%□无/升高□减少5%□减少≥5%饮食改变□无变化或增加□减少□不进食或低热量流食胃肠道症状（持续2周）□无/食欲减退□轻微恶心/呕吐/腹泻□严重恶心/呕吐/腹泻活动能力改变□无/减退□能下床走动□卧床应激反应□无/低度（长期低热、恶性肿瘤）□中度（长期发热、慢性腹泻等）□重度（大面积烧伤、高热、大量出血等）肌肉消耗（上臂肌围）cm□无＞26□轻度22.5-26□重度22.5三头肌皮褶厚度mm□正常8□轻度减少6.5-8□严重减少6.5踝部水肿□无□轻度□重度BCA、SGA营养不良评分说明：在中度、重度相应行列中，满五项以上指标者够中、重度营养不良。迈康营养康复中心400-6650-360