分娩镇痛及麻醉药物

分娩镇痛及麻醉药物汇报人:欧阳浩亮指导老师：刘金玉分娩疼痛的产生和程度1分娩镇痛的现状和意义2无痛分娩及麻醉药物3小结4CONTENTS定义分娩痛是由于产妇在分娩的过程中子宫肌肉产生阵发性收缩及胎儿压迫产道，子宫平滑肌长时间收缩引起局部缺血释放出致痛物质；同时由于宫颈和子宫经过前所未有的扩张膨大，使子宫周围韧带受到牵拉或撕伤，并且刺激了末梢神经，然后通过内脏神经与腰骶丛神经传递至脊髓，最后上传到大脑痛觉中枢，引起产妇分娩时产生剧烈疼痛。分娩疼痛的定义分娩疼痛的产生及特点第一产程从规律宫缩到宫口开全,该过程的疼痛没有固定的范围,主要是内脏的疼痛,以子宫为主,通过T10至L1节段的内脏神经传导。表现为下腹部、背部、肠部和肛门的疼痛；第二产程从宫口开全到胎儿娩出,此期间疼痛是由于阴道和会阴的扩张或助产过程中器械所致,疼痛冲动经阴部神经传入S2-S4节段,疼痛性质如刀割样尖锐剧烈,疼痛部位明确,主要集中在阴道、直肠和会阴部；王立云,等.无痛分娩的研究进展[J].实用妇科内分泌杂志,2018,5(01):10-12自然分娩疼痛指数10.2拿一把美工刀，把自己的中指从中间切分开来，疼痛指数。分娩疼痛的程度疼痛指数9.2疼痛指数9.7-9.8中华医学会统计：6%的初产妇感觉轻微疼痛，约50%的初产妇感觉明显疼痛，约44%的初产妇感觉疼痛难忍，甚至“痛不欲生。晚期顽固性癌痛中华医学会麻醉学分会产科学组.分娩镇痛专家共识2016[J].临床麻醉学杂志,2016,8(32):816-820分娩疼痛对产妇和胎儿的影响导致产妇情绪紧张、焦虑、恐惧；肾上腺素升高、去甲肾上腺素、皮质醇等分泌增加，造成血压升高、心率加快、产妇能量消耗增加、耗氧量增加、氧—血红蛋白解离曲线左移造成胎儿缺氧；肾上腺素浓度分泌增加，不规律子宫收缩；去甲肾上腺素分泌增加子宫-胎盘血管收缩，最终导致胎儿血PH值降低，宫内缺氧，酸中毒。要求剖宫产产妇增多。李媚娟,等.分娩疼痛机制与常用分娩镇痛方法[J].国际妇产科学杂志,2018,45(02),125-129分娩镇痛的现状美国,85%的产妇在分娩时使用了分娩镇痛,同时剖宫产率仅10%-20%；而我国分娩镇痛率不足1%,WHO的一项调查显示2010年中国的剖宫产率为46.2%，世界第一位，远远高于WHO推荐的15%；多项研究已经证实:选择性剖宫产的术后并发症是阴道分娩的2.2倍，主要包括：术后出血、感染、血栓、术后疼痛、盆腔粘连、脏器粘连损伤；11月20日，国家卫生健康委员会发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》。该通知指出2018-2020年在全国开展分娩镇痛诊疗试点工作，并逐步在全国推广分娩镇痛的诊疗关于开展分娩镇痛试点工作的通知.国家卫生健康委办公厅.2018-11-20谢燕,等.分娩镇痛的现状及进展[J].巴楚医2018,1(02),112-116常用的分娩镇痛方法A非药物性镇痛B椎管内分娩镇痛C全身性镇痛药物①膜外腔镇痛√②蛛网膜下腔镇痛③蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛相关文献和指南硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一。中华医学会麻醉学分会产科学组.分娩镇痛专家共识2016[J].临床麻醉学杂志,2016,8(32):816-820PlanteL，GaiserＲ．PracticebulletinNo．177:Obstetricanalgesiaandanesthesia［J］．ObstetGynecol，2017，129(4):e73－e89．硬膜外无痛分娩硬膜外分娩镇痛通过硬膜外导管给药,药物起效较慢,但优点是在镇痛过程中可以通过导管按需给药,从而调节麻醉平面和延长镇痛时间。脂溶性阿片类药物如芬太尼和舒芬太尼与局麻药联合应用，两者产生协同作用，使局麻药的所需浓度显著减小。可减少局麻药的不良反应如运动阻滞、母体低血压，但并未减少镇痛效果。硬膜外并发症很低，程度轻微,主要与阿片类药有关（瘙痒的1.3%,恶心1%,呕吐1%,低血压10%,未见呼吸抑制）。罕见但严重的不良反应是硬膜外血肿，发生率1/150000。硬膜外镇痛不增加剖宫产的概率和母乳喂养的风险，增加阴道分娩助产率，Meta分析报道可能会延长第二产程约13.66分钟，但对胎儿和新生儿没有负面影响。Anim-SomuahM，SmythＲM，JonesL．Epiduralversusnon-epiduralornoanalgesiainlabour［J］．CochraneDatabaseSystＲev，2011，7(12):CD000331．张艳鹏，等.硬膜外分娩镇痛的研究进展[J].中国临床新医学,2018,9(11):945-949meta分析发现，左旋布比卡因和罗哌卡因作用时间较长，罗哌卡因运动阻滞更少。布比卡因阴道分娩助产率更高。WeiWang，etal.Efficacyandsafetyoflocalanestheticsbupivacaine,ropivacaineandlevobupivacaineincombinationwithsufentanilinepiduralanesthesiaforlaboranddelivery:ameta-analysis[J].CurrentMedicalResearch&Opinion,2014,11(30):2279-2289不同浓度罗哌卡因对分娩的影响选取产妇200例，随机分为三组A组采用0.08%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，N=67B组采用0.10%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，N=67C组采用0.15%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼,N=67比较各组产妇的镇痛效果及分娩情况。结果:镇痛后5min、30min、1h以及分娩即刻时，A组VAS评分均显著高于B组和C组(p0.05);3组产妇运动神经阻滞Bromage评级情况比较，A组和B组的Bromage评级显著优于C组(p0.05);3组产妇第一、二、三产程时间以及3组新生儿出生后1、5、10min的Apgar评分比较均无显著差异(p0.05)。李瑞，等.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外镇痛分娩中的效果评价[J].实用临床医药杂志,2018,22(23):82-85腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。硬膜外用药量小、低血压发生率低。头痛。连续腰麻。由于担心腰麻后的头痛和马尾综合征，连续腰麻很少用于分娩镇痛。杨海宁.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在分娩镇痛中临床应用效果的比较[J].中国医药指南,2018,16(28):15-16全身阿片类药物系统评价显示，全身应用阿片类药行分娩镇痛相比，局部应用阿片类药进行分娩镇痛的效果更满意。全身应用阿片类药会增加母体恶心呕吐的风险，增加胎儿和新生儿胎心率异常、嗜睡、镇静及呼吸抑制的风险；阿片类镇痛药是常用药物，此类药物便宜，使用不需特别培训，临床也有一定的应用。阿片类镇痛药常用于替代区域麻醉（如凝血功能异常患者）或区域镇痛前的初始干预，但是效果不佳。PlanteL，GaiserＲ．PracticebulletinNo．177:Obstetricanalgesiaandanesthesia［J］．ObstetGynecol，2017，129(4):e73－e89．周俊,等.分娩时局部和全身应用阿片类药物镇痛的系统评价[J].中国循证医学杂志2008,8(8):652-661全身阿片类药物管理阿片类药物管理的基本原则用于分娩疼痛的是个性化护理和平衡疼痛缓解与产妇、胎儿和新生儿的安全。快速起效，作用时间短；快速的代谢和清除；产妇、胎儿和新生儿不良反应小；对分娩无明显影响；DeborahAnderson，etal.AReviewofSystemicOpioidsCommonlyUsedforLaborPainRelief[J].JournalofMidwifery&Women’sHealth,2011,56(66):222-239常用阿片类药物研究报道，阿片类药物用于妇产科镇痛最多的哌替啶和瑞芬太尼。据调查，在英国和挪威使用哌替啶用于分娩镇痛的分别占43%和77%，其中最常见的给药方式是肌肉注射。在比利时，有36%患者选择PCA用于分娩，其中76%患者选择的是瑞芬太尼。分娩镇痛中常用的阿片类镇痛药药物剂量及用药方式起效时间持续时间吗啡2-5mgiv5-10mgim5miniv15minim1-3h哌替啶25-50mgiv50-10mgim5miniv15minim2-4h纳布啡10-20mgiv10-20mgim2-3min15min2-4h布托啡诺1-2mgiv1-2mgim5-10min30-60min4-6h芬太尼-100ug/hPCA2-4min30-60min瑞芬太尼0.15-0.5ug/kgPCA1-2min3-4min哌替啶系统评价发现，与吗啡相比，哌替啶引起新生儿呼吸抑制的风险更低。哌替啶具有松驰宫颈平滑肌的作用,又不影响子宫肌收缩，不增加产后出血量。肌注100mg哌替啶能适当的减轻分娩疼痛，常见的不良反应有母体的恶心、呕吐，及胎儿心率短暂的降低。胎儿分娩出1-4h内给药和新生儿呼吸抑制增加、apgar评分及脐带动脉pH降低有关。多次给药会造成新生儿原药及代谢产物去甲哌替啶蓄积，增加新生儿神经抑郁（neurobehavioraldepression）的风险。哌替啶和去甲哌替啶少量经乳汁排泄，可能对新生儿不如造成影响。RogevandoRodriguesNunes,etal.IsPethidineSafeduringLabor?SystematicReview[J].JObstetGynaecolRes,2018,15(25):76-80张东霞,等.盐酸哌替啶应用于临产产妇中的临床效果[J]临床医学研究与实践,2017,2(16):94-95瑞芬太尼瑞芬太尼在镇痛效果方面优于哌替啶和芬太尼，患者满意度更高。瑞芬太尼最明显的不良反应是过度的镇静，氧饱和度降低以及呼吸抑制，产妇运用瑞芬太尼自控静脉镇痛的时候需要持续监测产妇的呼吸。瑞芬太尼对胎儿胎心率无明显影响，对新生儿apgar评分及脐带动脉pH、呼吸没有明显影响，对胎儿及新生儿相对安全。瑞芬太尼对母乳喂养无明显影响。BoterenbroodD，etal.Retrospectivestudyoftheeffectofremifentaniluseduringlaboronfetalheartratepatterns[J].IntJGynaecolObstet,2018,140(1):60-64小结1.分娩疼痛导致产妇疼痛难忍，造成产妇恐惧、焦虑和造成胎儿呼吸窘迫，增加剖腹产率。无痛分娩具有重要的临床意义。2.连续硬膜外阻滞具有镇痛效果确切，不良反应少的特点，对胎儿、新生儿无明显影响的优点，应用最广。3.腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，具有起效迅速、镇痛完善的优点。4.哌替啶胎儿分娩出1-4h内给药和新生儿呼吸抑制增加、apgar评分及脐带动脉pH降低有关，多次给药会造成新生儿原药及代谢产物去甲哌替啶蓄积，推荐不要在分娩前1-4h内及重复使用。5.瑞芬太尼对胎儿呼吸和apgar评分等，但对产妇明显镇静、降低氧饱和度作用，需要密切监测。THANKS