产后出血的防治

1产后出血的防治2流行病学调查产科出血是孕产妇死亡的首位原因；产后出血占产科出血发生率的85%；孕产妇死亡中1/4死于产后出血；产后2ｈ内出血占产后出血的90%；除死亡外，产后出血可致的严重病率，包括ARDS、凝血障碍、不孕、垂体坏死、甚至器官丢失。3产后出血的定义胎儿娩出后24小时内失血量≥500ml剖宫产时≥1000ml产后2小时是高发时段，应重点监护发生率约为10%重度产后出血：阴道分娩时胎儿娩出后24小时内失血量≥1000ml，发生率为3%。4产后出血的高危因素第三产程延长剖宫产产后出血病史多胎巨大胎儿会阴切开注：产后出血也会发生在没有高危因素的孕妇身上5产后出血危险因素病史妊娠期分娩期产后出血史妊娠期高血压疾病宫缩乏力子宫手术史多胎、巨大胎儿、羊水过多急产多次分娩史前置胎盘产程延长人工剥离胎盘史胎盘早剥阴道手术产多次人流史巨大胎盘剖宫产血液病史静脉曲张胎盘滞留或残留高血压病史死胎麻醉、大量镇静剂肝病史胎位异常、骨盘狭窄绒毛膜羊膜炎6产后出血的主要原因宫缩乏力（70-90%）软产道裂伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）7病因危险因素子宫收缩异常(tone)子宫过度伸展、子宫收缩乏力、羊膜炎、子宫功能和结构异常羊水过多、多胎、巨大儿、异常分娩、多产、前置胎盘、子宫畸形妊娠相关物残留(tissue)胎盘异常（副胎盘）、胎膜或血块残留多产、疤痕子宫史产道损伤(trauma)宫颈、阴道或会阴撕裂、子宫切口撕裂、子宫内翻、子宫破裂急产、手术产、疤痕子宫、子宫底部胎盘凝血功能障碍(thrombin)血液病、妊娠特有疾病（ＩＰＴ、子痫前期、羊水栓塞、胎盘早剥淤斑、血压高、产前出血、突发休克8产后出血“4T”记忆4T特异性原因相对频度Tone（张力）宫缩乏力70%Trauma（损伤）宫颈阴道及会阴的撕裂20%盆腔血肿；子宫内翻子宫破裂Tissue（组织）组织残留；胎盘植入10%Thrombin（凝血酶）凝血机制异常1%9子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等10子宫收缩异常的表现胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，血色暗红，有血凝块，查体：宫底较高，子宫轮廓不清，软，按压宫底有大量血块排出有时候阴道出血不多，大量的血块积聚在宫腔内，当孕妇出现休克的时候为时已晚。11软产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多、子宫底部胎盘12软产道损伤的临床表现胎儿娩出后立即发生，持续性流血，色鲜红，子宫收缩好，胎盘、胎膜完整。经检查：会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。多伴有阴道疼痛，阴道流血不多。出血程度与裂伤程度及是否累及血管有关。13软产道损伤临床常见原因临床上多见于：产程进展过快，胎儿过大，有时胎儿未娩出时已有破裂出血。宫颈尚未开全，过早使用腹压导致裂伤。分娩时助产技术操作不当。会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血。子宫破裂未能及时发现。14胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史15胎盘因素常见原因胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘部分粘连胎盘部分植入胎盘残留16胎盘因素临床表现胎儿娩出后数分钟后发生阴道流血，色暗红17凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期18凝血功能障碍的临床表现胎儿娩出后持续性阴道流血，且血液不凝。相关辅助检查有异常改变。19产后出血的预防预防产后出血最好的治疗方法更为重要！20产后出血的预防一、加强产前检查，积极筛出和纠正可能引致产后出血的妊娠合并症或并发症，对其加强围产监护。产前积极治疗贫血。21二、加强产时监护，积极减少产后出血的诱因慎用镇静剂、麻醉剂和缩宫素引产；密切产程观察，积极处理产程异常的产妇，严防产程过长或急产；避免常规侧切；严格掌握剖宫产指征；手术产技术操作规范、熟练；警惕羊水栓塞、DIC发生；产后出血的预防22产后出血的预防三、积极处理第三产程1、当前肩娩出时或娩出后注射子宫收缩剂。2、有效牵引脐带分娩胎盘：持续的张力，轻柔的牵拉。3、延迟大约60秒钳夹脐带。4、胎盘娩出后按摩子宫。23产后出血的预防四、加强产后观察，正确评估出血量。产后2小时观察过程中应密切关注生命体征、子宫收缩、阴道流血情况，及时处理异常情况。不能以目测法评估出血量，应正确评估出血量。24评估失血量的方法出血量＝累积失血量＋继续失血量目测法：多为实际出血量的一半。称重法：因为敷料吸水量不同，只能大概估计。容积法：出血量（ml）=（物品使用后重量-物品使用前重量）÷1.05(血液比重)。双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml25评估失血量的方法容积法+称重法Hb测量：下降1g/dl，失血量约为400-500ml。RBC测量：下降100万，Hb至少下降3g/dl。26评估失血量的方法休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5）休克指数估计失血量（ml）占血容量0.6~0.9500~75020%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%27评估失血量的方法通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈中枢神经系统＜20正常正常正常正常正常20-30100轻度呼吸急促正常延迟不安30-40120显著呼吸急促下降延迟烦躁40140显著呼吸急促显著下降缺少嗜睡28评估失血量的方法尿量测定正常情况下，肾的血流量占心输出量的20％～25％，流经肾的血量1000ml～1500ml/分。肾血流对血容量变化特别敏感，尿量多少能反映肾脏毛细血管的灌流量。当尿量20ml～35ml/小时提示肾血管痉挛或收缩压过低，血容量不足。29伴高血压的产妇产后出血量的评估慢性高血压产妇，产后出血时可能在血容量很低的情况下血压仍在正常范围内。重度先兆子痫产妇，因血液浓缩，正常失血量亦很敏感或不能耐受。以上情况要注意结合临床征象及实验室检查加以评估。30休克程度代偿轻度中度重度失血量500－1000ｍｌ10－15％1000－1500ｍｌ15－25％1500－2000ｍｌ25－35％2000－3000ｍｌ35－45％血压变化（收缩压）无轻度下降（80－100ｍｍＨｇ）明显下降（70－80ｍｍＨｇ极度下降（50－70ｍｍＨｇ）症状和体征心悸、头昏眼花、心动过速虚弱、出冷汗、心动过速焦虑、不安、苍白、少尿休克、空气缺乏、无尿31测量出血量的注意事项1、产后2小时是观察的重要时间。2、出血量达200ml应找原因，积极处理。3、注意尽量准确的估计出血量。4、小心“细水长流”的出血。5、要注意有没有“宫腔积血”。32降低产后出血患者严重并发症3P：predictive（预测），对导致产后出血的因素应高度重视。prevention（预防），对产程仔细观察。personalized（个体化），对已发生的产后出血应个体化处理。条件较差医院应及时转诊、注意呼叫抢救小组等。33产后出血的处理34产后出血的处理诊断与处理同步进行。迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL，需要呼救麻醉科医生、ICU、外科、血液科医生等协助抢救。35产后出血的处理产后出血＞500ml↓活跃出血血压下降脉搏升高↓复苏2条静脉通路面罩吸氧（5-7ml）监测血压、脉搏、尿量团队合作双手按摩子宫缩宫素20IU+1000ml生理盐水10分钟内500ml↘检查下生殖道检查胎盘观察凝血考虑探查子宫血常规、血型、交叉配血、凝血检查→36产后出血的处理松软的子宫（张力）↓卡前列醇E2a0.25mgimq15-90min（最大量2.0mg）米索前列醇经直肠1000ug或200ugpo或400ug舌下含服麦角新碱0.5mgim37产后出血的处理生殖道撕裂子宫内翻损伤↓撕裂伤缝合如血肿大于3cm，引流子宫内翻复位38产后出血的处理胎盘滞留组织↓收取胎盘刮宫MTX不凝血、凝血酶↓补充凝血因子新鲜冰冻血浆重组凝血因子VIIa血小板39血量丢失＞1000-1500ml大量失血↓输注：红细胞、血小板、凝血因子缩血管药物支持血压ICU-麻醉科、血液科、外科子宫填塞或包裹血管堵塞/结扎/加压缝合全子宫切除产后出血的处理40产后出血的处理一般处理：寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。41产后出血的处理对因处理：迅速寻找产后出血的原因查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制根据出血开始的时间，出血与宫缩的关系，血的颜色、量，有无凝血块休克与出血量是否成正比42子宫按摩43药物治疗缩宫素卡贝缩宫素（巧特欣）前列腺素F2α衍生物（欣母沛、卡孕栓）前列腺素E衍生物（米索前列醇）钙剂44缩宫素10IUim20~40IU缩宫素加入1000ml生理盐水中静滴，10分钟输入500ml，然后250ml/h注入注意事项：过量或长时间使用可以导。禁忌症：无。致水中毒。45一般应用于缩宫素无效的病例;对有产后出血高危因素者可预防性使用。Sig：0.25mg肌注或子宫肌层注射，15~90分钟重复一次，最大量2mg。禁忌症：活动性的心、肺、肝肾疾病。注意：哮喘、高血压、心血管、肾脏、肝脏疾病、贫血、黄疸、糖尿病或癫痫，慎用。前列腺素F2α衍生物（欣母沛）46卡前列甲酯栓卡孕栓（15-甲基-PGF2α甲酯）1mg，经直肠给药。腹痛与胃肠道反应较高，给药不太方便。47前列腺素E衍生物（米索前列醇）治疗：经直肠1000ug或200ugpo或400ug舌下含服。预防：米索前列醇600ugpo禁忌症：无。注意：心血管疾病者慎用。作用机理：全身平滑肌收缩。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热和战栗。48钙剂将10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖液20～40ml中缓慢静脉注射有助于维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。与前列腺素衍生物联用对促进宫缩有协同作用。推注过快可引致严重心率失常。49损伤的处理阴道或宫颈撕裂血肿子宫内翻子宫破裂50损伤的处理特点胎儿娩出后立即出血。出血颜色鲜红，淋漓不净。宫下段裂伤或阔韧带血肿时休克症状与外出血不成比例。可发生于下段、宫颈、阴道穹窿、侧壁、会阴部等。51损伤的处理宫颈撕裂消毒后暴露宫颈，直视下观察。宫颈裂伤1cm内且无活动性出血不须处理。第一针在裂口顶端稍上方。最后一针在距宫颈外侧端0.5cm处停。裂伤累及子宫下段，开腹缝合。52损伤的处理阴道裂伤：分为三度：Ⅰº：会阴皮肤及阴道入口粘膜损伤。Ⅱº：裂伤达到会阴体肌层，累及阴道后壁。Ⅲº：肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前裂伤。缝合时注意缝合至裂伤底部。不