肾病学专业5个病种临床路径

1卫办医政发〔2011〕58号文件附件Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径（2011年版）一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD-10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。24.血清中抗GBM抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴。2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次静滴（30–60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/kg/d，约4–6周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。5.对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。（四）标准住院日为14–21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10：M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码；3行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。2.患者同时合并肺出血（Goodpasture综合征）。3.抗GBM抗体阳性。（六）血浆置换治疗。1.可以选用单膜血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）。2.单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换1–2倍体积的血浆容量。血浆量计算公式：血浆量(L)=体重×（1–Hct）×0.0653.置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。4.抗凝剂：普通肝素或低分子肝素。5.疗程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗体转阴。6.监测指标：治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。（七）住院后1–7天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、4粪常规；（2）肾功能、电解质及酸碱平衡；（3）动脉血气分析；（4）胸片及肺部CT；（5）抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；（7）腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰），心电图；（8）肾脏穿刺活检。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图；（2）痰含铁血黄素。（八）治疗方案与药物选择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。3.必要时抗感染治疗。4.加强支持治疗。（九）手术日为入院第2–7个工作日之内（如需肾活检）。1.麻醉方式：局麻。52.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视病情而定。5.病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。（十）出院标准。1.肺出血停止，胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。2.肾功能稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。6二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为I型新月体肾炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD–10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD–10：M31.0）行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14–21天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案□向患方交待病情□中心静脉置管□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□确定是否需要肾活检□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况）□观察病情变化，及时与患方沟通□对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□优质蛋白饮食□记出入液量临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□开具中心静脉置管术医嘱□急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸片及肺部CT□急查抗GBM抗体□血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、粪常规□肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）□免疫指标：ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR□心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、脾、胰）长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□开具血浆置换医嘱（根据情况）□开具肾脏替代医嘱（根据情况）□监测肾功能、电解质□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱□必要时查超声心动图、痰含铁血黄素主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□预防感染病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第3–7天住院第8–14天住院第15–21天（出院日）主要诊疗工作□继续强化血浆置换治疗□继续激素冲击治疗□肺出血、肺部感染治疗□必要时肾脏穿刺□必要时使用其他药物等□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止□肾外合并症、并发症的治疗□继续强化血浆置换治疗，监测抗GBM抗体浓度□监测肾功能、电解质、血气、凝血指标□上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应□评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的副作用并处理□必要时继续肾脏替代治疗□肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症□血浆置换连续治疗3-6次，或至血清抗GBM抗体转阴□继续维持性激素及环磷酰胺治疗□评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗□如果肾功能不能恢复，与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式□没有需要住院处理的并发症和/或合并症□病情平稳后出院重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴□监测电解质、肾功能□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□患者既往基础用药□记出入液量□泼尼松1mg/kg口服□环磷酰胺口服，或静脉使用临时医嘱：□监测电解质、肾功能□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二/三级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度□其他特殊医嘱□出院医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□预防感染□观察患者病情变化□心理与生活护理□预防感染□观察患者病情变化□心理与生活护理□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无，□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8急性肾盂肾炎临床路径（2011年版）一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.急性起病，病程较短。2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗9程，预防或治疗败血症。2.对症及支持治疗。3.纠正易患因素。（四）标准住院日为7–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等；（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、10尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验；（2）胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。（七）选择用药。宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。（八）出院标准。1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。11二、急性肾盂肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天日期住院第1天住院第2天住院第3–7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房□根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划□根据情况调整基础用药□申请必要的相关科室会诊□向患者及家属交待病情□签署各种必要的知情同书、自费用品协议书□完成急性肾盂肾炎及其合并症的诊断并制定治疗方案开始治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□静脉使用抗菌药物□既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养+药敏□清洁中段尿培养+药敏、尿红细胞位相和白细胞分类、尿找抗酸杆菌□泌尿系B超长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□继续使用抗菌药物□既往基础用药临时医嘱：□必要时检查：尿NAG、尿β2微球蛋白、尿渗透压□其