TKA标准技术分享

膝关节置换标准技术后交叉韧带替代型/后稳定型（PS）/固定平台软组织平衡简单利于纠正畸形效果确切多数医生的最爱•手术目的–恢复下肢正常力线–纠正畸形•手术原则–垂直于力线安装假体膝关节置换膝关节置换•恢复下肢正常力线–力线：股骨头－膝中心－踝中心–力线与垂直线夹角3度–关节线与垂直线垂直–力线与关节线夹角87度–股骨轴线与力线夹角6度（外翻角）–胫骨轴线与力线重合力线垂直轴股骨轴关节线•纠正膝关节畸形–膝内翻–膝外翻–屈曲畸形–根据力线进行截骨，安装假体，进行软组织平衡，即可纠正畸形膝关节置换•垂直力线安装假体－如何截骨？–股骨截骨–胫骨截骨垂直力线进行截骨，形成一个矩形空间膝关节置换•胫骨截骨–要求：垂直力线–参考点：胫骨轴线–胫骨轴线与力线重合•操作方法：垂直胫骨轴线进行截骨膝关节置换•股骨截骨–远端截骨–前后髁截骨膝关节置换•股骨远端截骨–要求：垂直力线–参考点：股骨轴线–力线于股骨轴线有6度夹角•操作方法：以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）膝关节置换6o•股骨前后髁截骨–要求：垂直力线，形成矩形空间–参考点：股骨后髁（关节线）–关节线与胫骨截骨线不平行•操作方法以关节线为参考旋转3度进行截骨（外旋角）膝关节置换•股骨前后髁截骨–参考点：股骨髁间窝线股骨内外上髁连线–髁间窝线垂直于胫骨截骨线–内外上髁连线平行于胫骨截骨线•操作方法垂直于股骨髁间窝线或平行于股骨内外上髁连线截骨膝关节置换术前测量•侧位X片•将模板放置于X片上•假体前缘与股骨前髁前缘重合，后缘与股骨后髁后缘重合•假体前缘平行与股骨前方皮质，保证方向与股骨轴线一致,防止NOTCH现象。•患患者体位、消毒区域•首先进行大致的软组织平衡，清除增生骨赘，松解韧带，消除非固定畸形•进行股骨、胫骨、髌骨骨床准备。次序依厂家规定•目的是获得一个矩形的关节间隙•股骨髓内定位–目的：确定股骨轴线–工具：开髓钻＋髓内定位杆＋把手–入点为股骨髁间窝内上角偏内、偏前方–植入方向应平行于股骨轴线股骨处理–髓腔太宽：截骨时出现内外翻偏差•股骨远端截骨–确定远端截骨方向•工具：力线杆＋连接器•目的：检查截骨线垂直于股骨力线–截骨线方向通常选择外翻5度。即垂直于股骨的力线方向–如果患者内翻畸形严重，可选择较小的外翻角度；如果患者外翻畸形严重，可选择较大的外翻角度（需要注意不能过大而损伤外侧副韧带）股骨处理•股骨远端截骨–工具：远端截骨模块＋动力锯＋测量刮片–截骨厚度：一般根据假体的厚度、患者的屈曲畸形程度来确定，截骨厚度影响关节的伸直间隙–操作：通过A槽截骨厚度为9mm股骨处理ABB槽：厚度＋4mm（13mm）可以通过钉孔平移截骨模块调节截骨厚度，幅度为2mm•股骨大小测量–工具：股骨大小测量器＋测量钩–方法：将测量器置于股骨远端•紧贴股骨远端截骨面•紧贴股骨后髁•测量钩置于股骨前方皮质与前髁移行处–通过测量器刻度决定股骨大小•选小不选大股骨处理刻度前参考和后参考•股骨前后髁截骨–确定截骨方向：决定股骨假体的外旋，通常为外旋3度•工具：外旋模块＋钻头＋动力钻•方法：将外旋模块置于测量器上标识面向术者（分左右）通过模块上的孔钻孔•目的：使得两孔间连线相对与股骨后髁连线外旋3度股骨处理两孔连线垂直于股骨髁间窝线•安放髓外定位架–上端钉入胫骨髁间脊–下端抱踝关节，使定位杆位于踝关节中央•确定胫骨截骨方向：定位杆与胫骨力线重合，截骨模块垂直于胫骨力线胫骨处理•确定胫骨截骨厚度–工具：胫骨截骨模块＋截骨测量钩＋固定钉–方法：测量钩置于平台最低点下移截骨模块直至测量钩与骨面接触固定截骨模块（“0”孔）截骨厚度影响关节的伸直、屈曲间隙胫骨处理•确定胫骨截骨厚度–两种方式：•关节面最低点下2mm（当外翻膝，内侧平台相对完整）•关节面最高点下10mm（当内翻膝，外侧平台相对完整）胫骨处理2mm10mm•检查胫骨截骨方向–工具：力线测量杆＋连接器–方法：力线杆应与胫骨轴线一致远端位于第一、二跖骨间–目的：确保截骨线垂直力线胫骨处理•胫骨大小测量–工具：平台试模＋手柄–方法：将平台试模放置在胫骨截骨面上–要点：最大限度覆盖平台不能超出注意方向根据股骨位置确定胫骨假体中点对应胫骨结节中内1/3胫骨处理•安装试模–取下柄成形器把手、柄钻导向器–保留平台试模–安装垫片试模–复位关节，检查•有无内外翻畸形•有无屈曲畸形•检查软组织平衡胫骨处理•间隙测量–工具：间隙测量器＋胫骨平台试模–方法：•取出所有试模•将间隙测量器放入股骨-胫骨间空隙–目的:检测伸直间隙和屈曲间隙，保证两个间隙相同胫骨处理•髌骨截骨–工具：髌骨截骨导向器＋截骨定位器＋动力锯–方法：用导向器将髌骨夹住定位器与髌骨骨面接触沿导向器开槽截骨–截骨厚度取决于假体厚度髌骨处理截骨槽接触骨面•髌骨骨床准备–大小测量•工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器•方法：夹持髌骨，根据导向器上的刻度选择髌骨大小–骨床准备•工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器＋钻头＋动力钻•方法：依髌骨钻导向器进行钻孔–安装髌骨试模、复位检查•髌骨应在股骨上正常滑动，无脱位髌骨处理•下列情况建议不置换髌骨髌骨关节面基本正常肥胖患者:髌骨疼痛和并发症发生率高髌骨薄(小于18mm)或磨损严重年轻活跃的患者，松动风险大•问题处理–残留屈曲畸形•原因：伸直间隙不够•处理：扩大伸直间隙–伸直间隙、屈曲间隙不等•与伸直间隙有关的：股骨远端截骨量胫骨平台截骨量•与屈曲间隙有关的：股骨前后截骨量胫骨平台截骨量•软组织平衡－内侧–内侧副韧带：影响关节伸、屈间隙–后内关节囊：影响关节伸、屈间隙–鹅足：影响关节伸直间隙–半膜肌腱：影响关节伸直间隙及旋转稳定–后交叉韧带：影响关节伸、屈间隙•软组织平衡－外侧–外侧副韧带：影响关节伸、屈间隙–腘肌腱：影响关节屈曲间隙及旋转稳定性–髂胫束：影响关节伸直间隙–后交叉韧带：影响关节伸、屈间隙软组织平衡的目标.获得正确的力学轴线.获得相等的伸屈间隙.平衡伸屈过程的侧副韧带张力.至少过伸3度、屈曲130度.内外侧容忍度不超过2mm.关节线改变不超过3mm.平衡髌骨轨迹手段：截骨、松解、及重建THA平衡的顺序•充分显露（包括去除骨赘和初步的软组织松解）•要达到屈曲90度时胫骨能前脱位•基本截骨（胫骨近端、股骨远端和后侧）•检查屈伸间隙（使用占位模块或撑开器）•软组织松解（在屈伸状态下选择性地进行）•胫骨近端或股骨重截骨（必要时进行）•检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）一些失败病例力线不正关节线抬高，低位髌骨前髁截骨过少，髌骨关节压力增加前髁截骨过多NOTCH,容易导致骨折假体选择过大骨折感染