儿童反复呼吸道感染-phx

儿童反复呼吸道感染的诊治1主要内容3儿童反复呼吸道感染定义12儿童呼吸系统的免疫特点3儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染治疗5儿童反复呼吸道感染预防一、儿童反复呼吸道感染定义反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。年龄（岁）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反复气管支气管炎反复肺炎0～2732～5622～14522反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(2):108-1105反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。①反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少7天以上；②若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；③确定次数须连续观察1年；④反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。6反复呼吸道感染判断条件二、儿童呼吸系统的免疫特点呼吸系统免疫特点非特异性功能较差：咳嗽反射纤毛运动特异性功能较差：乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足易患呼吸道感染肺泡吞噬细胞Th细胞（婴幼儿）分泌型IgAIgG三、儿童反复呼吸道感染病因母乳喂养缺乏/减少日托家庭人口多，过度拥挤父母吸烟早产、低体重、营养不良过敏/特应性上/下气道的解剖/功能改变危险因素10病因护理不当入托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地环境污染微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等11病因反复上呼吸道感染病因反复化脓性扁桃体炎：局部病灶清除不彻底反复化脓性中耳炎：可能是原发性免疫缺陷病的重要特征反复鼻及及鼻旁窦感染：以鼻部症状为主，学龄前及学龄期儿童要注意过敏所致的可能性12反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎-支气管炎综合征过敏因素和气道高反应性原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）13反复肺炎病因1.先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎。由于气道不通畅，患儿多伴有喘息，吸气性或双相性呼吸困难，咳嗽有时呈金属声，纤维支气管镜或CT气道重建可协助诊断。142.先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎。这些畸形常在合并肺炎时发现，表现为同一肺叶反复感染或肺部固定阴影不能完全吸收。肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。3.先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。反复肺炎病因4.原发性免疫缺陷病：是由于免疫细胞或免疫分子缺陷所致的疾病。原发性免疫缺陷病是反复、严重的下呼吸道感染的临床线索，包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。据统计，位居前五位的原发性免疫缺陷病依次为：X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA）、X-连锁慢性肉芽肿病（XCGD）、湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征（WAS）、X-连锁高IgM综合征（XHLM）、X-连锁淋巴增生综合征（XLP）。16反复肺炎病因5.气道内阻塞或管外压迫:儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。气道管外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形以及真菌感染引起的肿大淋巴结压迫所致，由于局部通气不良，造成反复肺炎。17反复肺炎病因6.支气管扩张:各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌等感染易于引起支气管扩张。2）支气管扩张分为柱状和囊性扩张，早起柱状扩张涉及弹性和气道肌肉支撑部分，积极治疗可部分或完全恢复；晚期囊性扩张损害涉及气道软骨，属于不可逆，易形成反复或持续的肺部感染。18反复肺炎病因7.反复吸入:常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管食管瘘。吞咽功能障碍、智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，导致反复肺炎。食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量吸入，血管环是外源性食管阻塞最常见的原因。其他少见原因有肠源性的重复畸形、纵隔囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、淋巴瘤和神经母细胞瘤等。食管异物是内源性食管阻塞的最常见原因。19反复肺炎病因8.原发性纤毛运动障碍:纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道粘液清除障碍，病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。临床特点是痰多，可伴有喘息，由于整个呼吸道粘膜均受累，还表现为慢性化脓性鼻炎、鼻窦炎、慢性渗出性中耳炎。诊断依赖纤毛活检电镜观察。20反复肺炎病因反复肺炎病因分析思路21辅助检查耳鼻咽喉科检查:可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶病原微生物检测:应进行多病原联合检测，以了解致病微生物胸部CT和气道、血管重建显影:可提示支气管扩张、气道狭窄(腔内阻塞和管外压迫)、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等22免疫功能测定:有助于发现原发、继发免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常支气管镜检查:可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等肺功能测定:通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患23辅助检查怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道(鼻、支气管)黏膜活检观察纤毛结构、功能疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和基因检查疑有反复吸入时，可进行环咽肌功能检查或24小时食管下段pH测定24特殊检查1.支气管哮喘常因呼吸道感染诱发，故常被误诊为反复肺炎。鉴别主要是哮喘往往有家族史、患儿多为特应性体质如易患湿疹、过敏性鼻炎，肺部可多次闻及喘鸣音，过敏原阳性，肺功能检查可协助诊断。25易误诊反复肺炎的疾病2.特发性肺含铁血黄素沉着症：急性出血等易误诊为反复肺炎，特点为反复发作的小量咯血，往往痰中带血，同时伴有小细胞低色素性贫血，咯血和贫血不成正比，胸片双肺浸润病灶短期内消失。慢性反复发作后胸片呈网点状或粟粒状阴影，易误诊为粟粒型肺结核。26易误诊反复肺炎的疾病3.闭塞性毛细支气管炎并（或）机化性肺炎：多为特发性，感染、有毒气体或化学物质吸入等也可诱发，临床表现为反复咳嗽、喘息、肺部听诊可闻及喘鸣音和固定的中小水泡音，肺功能提示严重阻塞性和限制性通气障碍。肺片和高分辨CT表现为过度充气、细支气管阻塞及支气管扩张。27易误诊反复肺炎的疾病4.肺结核：咳嗽和发热：临床主要表现喘息症状：如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管、支气管出现，易误诊为反复肺炎或肺不张。鉴别：主要通过结核接触史、卡介苗接种史和结核菌素试验，以及肺部CT有无纵隔和肺门淋巴结肿大等。28易误诊反复肺炎的疾病四、儿童反复呼吸道感染治疗1、反复上呼吸道感染处理原则寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物。注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导。护理恰当。养成良好的卫生习惯、预防交叉感染。必要时给予针对性的免疫调节剂。302、反复气管-支气管炎处理原则寻找致病因素并给予相应处理注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎等鉴别抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素对症治疗313、反复肺炎处理原则寻找病因、针对基础病处理:如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病抗感染治疗:主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素对症处理:根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等32中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(2):108-110五、反复呼吸道感染的预防措施父母的教育1卫生是防止感染的最好方法，养成良好的卫生习惯、预防交叉感染健康均衡的饮食主动免疫2非特异性免疫调节31.SchaadUB,etal.EurInfectDis.2012.6：111–5.2.WorldHealthOrganisation.WHOrecommendationforroutineimmunization.2013.http//(2):111-115.34反复呼吸道感染的预防措施特异性免疫有效的主动免疫1：最终的目标病毒疫苗2：流感病毒疫苗；对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗细菌疫苗：已有肺炎链球苗疫苗（PVC7、PVC13、PPV23）、b型流感嗜血杆菌疫苗、百日咳疫苗等1.世界卫生组织，WHO常规免疫接种的建议，2013.2.GreenbergHB,etal.PediatrInfectDisJ.2004,23:S254–61.35非特异性免疫调节36细菌提取物:泛福舒生物制剂：丙种球蛋白（IVIG）、干扰素、转移因子、胸腺肽中药免疫调节剂：玉屏风颗粒RRTIs诊治流程图引起RRTIs常见原发性免疫缺陷病基本特点引起RRTIs常见先天性呼吸系统疾病的基本特点引起RRTIs其他病因的基本特点小结儿童呼吸道感染发病率高，且反复呼吸道感染常见，最重要的原因是小儿机体发育不成熟，免疫系统功能相对低下；反复上呼吸道感染、反复气管-支气管炎和反复肺炎的病因常常不同，需积极寻找病因，针对基础病处理；对症治疗是关键，注意抗菌药物的使用指征；预防是关键：父母教育，主动免疫和非特异性免疫调节。4142