自杀的预防与干预

CompanyLOGO第六章自杀的预防与干预曾守锤博士华东理工大学社会工作系副教授CompanyLogo分享和思考有谁接触过自杀的案例？全世界每年有多少人死于自杀？这些人为什么要自杀？怎么知道一个人想自杀呢？当知道一个人想自杀后，可以采取什么措施？CompanyLogo考考你自杀是一种疾病吗？自杀者真的想死吗？自杀者在采取行动前会秘而不宣吗？对于有自杀企图的人，我们是否可以直接地询问以下这些问题：“你有没有想过自杀？”“想过几次了？”“你想以什么样的方式结束自己的生命”？自杀是一种不合理的行为吗？威胁别人说要自杀的人真的会自杀吗？想过一次自杀就总是会想着自杀吗？一个想自杀的人开始表现出慷慨和分享自己的私人财产，这是他（她）好转或恢复的迹象吗？CompanyLogo第一节全球视野中的自杀流行病学观察全世界每年约有100万人自杀身亡，而自杀未遂者至少是自杀身亡者的10倍自杀人数最多与自杀率最高的前10个国家（2000年）。比较：你知道二战各国士兵的死亡人数吗？CompanyLogo国家自杀人数自杀率（/10万人口）按自杀率排名国家自杀人数自杀率按自杀人数排名中国19500016.124立陶宛160045.622印度870009.745俄罗斯联邦5780041.53俄罗斯联邦3141341.52拉托维亚100040.723美国2918011.938爱沙尼亚60040.125日本1455816.823芬兰170033.821德国1115722.611匈牙利300032.916法国1026815.825斯里兰卡540031.09乌克兰658420.714哈萨克斯坦450028.613巴西64603.571白俄罗斯280028.017斯里兰卡584131.07斯洛文尼亚60026.624CompanyLogo据世界卫生组织预测，到2020年全世界大约有153万人将死于自杀，自杀未遂者大约是这个数字的10至20倍。这些数据表明，平均每20秒就有1人自杀，平均每1~2秒，就有1人自杀未遂。CompanyLogo万人死于自杀，估计至少每年有200万人自杀未遂（2000年）。也就是说，在中国，平均每2分钟就有……1人自杀身亡8人自杀未遂思考:在45分种的一堂课内有多少人……自杀死亡?…自杀未遂?第二节中国自杀的流行病学资料的独特性CompanyLogo答案：在一堂课的时间内(45分钟)中国至少有22人自杀死亡、180人自杀未遂。自杀死亡自杀未遂CompanyLogo中国自杀的独特性①农村的自杀率是城市的3~5倍（这些数字因年龄组不同而有差异）；②女性自杀率高于男性25%。女性自杀率高主要是由于农村年轻女性的自杀率非常高，这一现象在其他国家尚未出现。[全球为：1995年男：女=3.6：1；预测2020：男：女=3.9：1]③自杀死亡者中大部分是由于吞服农药而死；④40%的自杀者在死亡前接受医学抢救但未获成功；⑤30%的自杀者及60%的自杀未遂者在自杀时不伴有精神障碍；人际关系危机后出现问题而导致的冲动性自杀行为在自杀未遂中占较高（但不是最高）比例。[其他国家自杀死亡者中患精神疾病的达到90%或以上。]CompanyLogo第三节自杀行为的分类Pokorny（1974）将自杀行为分为：自杀观念（自杀意念）、自杀未遂及自杀。一些研究者并不赞同对自杀行为进行分类Wasserman（1986）的研究表明，对那些患有慢性抑郁症、精神分裂症或物质依赖者来说，自杀的形成可能会持续终生。而对适应障碍的年轻人来说，这个过程也许只有几天、几周，甚至几个小时。CompanyLogo第四节自杀的病因学解释和理论解释1自杀的病因学解释1.1情境、心理和生物三因素模型（Shea，2007）Shea（2007）认为，自杀可由以下三种因素引发：情境、心理和生物性：（1）外部压力（情境）。如，重要他人的亡故、激烈的人际冲突、遭到重要他人的拒绝、失业、经济困顿、当众蒙羞、严重疾病，等等。（2）内心冲突（心理）。如，认知扭曲，打内心里认为自己的问题无法解决，自己处在绝境中，认为自己无价值，是他人的累赘，等等。（3）神经生物方面的功能损害（生物性）。如，由于饮酒或使用毒品而导致的生物神经功能受损或严重的抑郁引发的神经生物功能的改变。CompanyLogo1.2应激-易感模型（Mann等人，1999）个体会不会自杀取决于两个因素，一个是外界的应激，也就是压力的大小；另一个是个体对外界压力的易感性，这种易感性是指的是一种内在的生物学特质，是基因的组成部分，如，5-羟色胺，去甲肾上腺素等的活动水平和功能状况有关。这一模型的特色在于：（1）它指出了个体的易感性不完全是生物性的，因为，早年痛苦的生活经历、慢性疾病（尤其是中枢神经系统的疾病）、慢性酒精及物质依赖，等等，都会对个体自杀的易感性（个体的素质）的形成起作用。（2）它指出了自杀病因学两大类因素联合起作用的方式，那就是二者是相乘的关系（A×B=C），而不是相加的关系（A+B=C）。CompanyLogo1.3应激-易感模型的扩展（Wassermann，1999）该模型中与自杀相关的主要因素包括以下四种：自杀者认知模式及人格的作用；环境因素的作用；应激作用于已形成的素质的方式；其他人的反应及心理社会问文化支持对预后的影响；在何种条件下（保护性因素），个体的易感性将降低；在何种条件下（危险因素），个体的易感性将将通过自杀或自杀未遂表现出来。根据该模型，自杀过程的结果受危险因素、保护性因素与个体素质之间的相互作用影响。自杀不是一种疾病，而是认知、情感与交流之间相互作用的行为表现。自杀过程可以因治疗而中断，也可以自发地减轻。CompanyLogo的观点自杀是由一个人经历强大的心理刺激时激发的内部冲突所导致的。有时，这种刺激不仅可使一个人倒退到更原始的自我状态，也可使这个人对他人或社会的敌意进行抑制，致使这个人将对他人或社会的攻击向内投射。2.2Menninger的观点Menninger提出的动力三联症构成所有攻击行为的基础，无论行为是指向自己还是指向外界。动力三联症即，渴求死亡（欲死愿望），渴求杀戮（杀人愿望）和渴求被杀（被杀愿望）。CompanyLogo2.3社会学观点——Durkheim的观点Durkheim认为，社会压力与影响是自杀的主要决定因素。Durkheim将自杀分为三种类型：利己性自杀、失范性自杀和利他性自杀。利己性自杀与一个人缺乏与群体的整合或区别有关。这是由极端的个人主义所致，是在个人与社会群体的结合度最弱的人中多见的一种自杀类型。失范性自杀是由于感知到的或真实的社会规范的消失或瓦解所导致的。利他性自杀与一种感知的或真正的社会凝聚力有关。CompanyLogo第五节自杀的评估1自杀风险因素的评估1.1何谓风险因素所谓风险因素，指的是与某一种心理疾病或不良行为的发生概率增加相关联的因素。比如，研究发现，抑郁症在贫困人群中的流行率更高，据此，我们可以把经济贫困看作是抑郁症的一个风险因素。所以，风险因素是针对大规模的人群样本所表现出的特点来说的，并不是针对特定的、具体的个体来说的。CompanyLogo自杀危险因素评价清单（Battle，1991）有自杀家族史。曾有自杀未遂史。已经制订了一个具体的自杀计划。最近经历了心爱的人去世、离婚或分居事件。家庭因损失、个人虐待、暴力或性虐待而失去稳定。陷入特别的创伤而难以自拔。是精神病患者。有药物和酒精滥用史。最近有躯体和心理创伤。有失败的医疗史。CompanyLogo独居病与他人失去联系。有抑郁症，或处于抑郁症的恢复期，或最近因抑郁症住院。分配个人财产或安排后事。有特别的行为或情绪特征改变，如，冷漠、退缩、隔离、易激惹、恐慌、焦虑或社交、睡眠、饮食、学习、工作习惯的改变。有严重的绝望或无助感。陷于以前经历过的躯体、心理或性虐待的情结中不能自拔。表现出一种或多种深刻的情感特征，如愤怒、攻击性、孤独、内疚、敌意、悲伤或失望。一个人无论何时具备以上列表中的4-5个危险因素，就应被认为处于自杀的高危期。CompanyLogo字母缩写（全称）、含义及评估范畴（回答“是”为1分）评分S(Sex)性别（男）0~1A(Age)年龄（小于20岁或大于45岁）0~1D(Depression)抑郁情绪0~1P(PreviousAttempt)曾自杀未遂0~1E(EthanolAbuse)酒精滥用0~1R(RationalThinkingLoss)丧失理性思维（例，大脑器质性损伤综合症、情感障碍、精神分裂症等）0~1S(SocialSupportsLacking)缺乏社会支持0~1O(OrganizedPlan)有周密的自杀计划0~1N(NoSpouse)无配偶或没有亲属同住0~1S(Sickness)有疾病，身体健康状况差0~1总分0~101.2SADPERSONSScale(Patterson,1983)CompanyLogo~2送回家，跟踪了解3~4考虑住院治疗5~6强烈建议住院治疗7~10住院治疗或看管思考：根据中国自杀的独特的流行病学资料，SADPERSONS量表是否适用于中国？1.2SADPERSONSScale(续)CompanyLogo既然自杀风险的评估无法有效地或成功地预测自杀，那为什么我们还要研究自杀的风险因素呢？（1）风险因素的作用并不是告诉实务工作者，来访者“正”处在较高的危险这样一个事实，而是给我们一个充分的理由来怀疑，来访者“或许”处在较高的危险中。（2）风险因素的调查可以为实务工作者提供自杀评估的方向，以进一步确认自杀的危险性。（3）风险因素的调查是一个结构化的调查工具，它的问题的数目和内容是固定的，这就可以避免实务工作者由于疲劳、压力或疏忽而遗漏掉自杀评估中任何重要的信息。CompanyLogo根据Shea（2007）的观点，在自杀风险的评估中，实务工作者还必须对长期的自杀风险和紧急的自杀风险进行区分。如果某个患者在长时间内都表现出大量的风险因素，实务工作者就需要定期检查他/她是否存在自杀意念。但这些风险因素对预测紧迫的自杀危险却不是必须的。根据Shea（2007）的观点，紧迫的自杀风险有三个指标，他把它们称为“致命三因素”：（1）患者不久前才刚刚尝试过严重的自杀行为；（2）患者存在严重的、可能导致自杀的精神病性症状。（3）患者在访谈过程中流露出自杀意图，表明自己已经拥有成熟的近期自杀计划（或者，患者周围的可靠人士告知有这样的计划存在）。CompanyLogo识别自杀的表达性信号①直接的语言表达：通