第三章针刺镇痛

第三章针刺镇痛和针刺麻醉第一节痛觉和痛觉的测定一痛觉的含义疼痛时一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，包含痛感觉和痛反应两个成分。痛感觉：指人对疼痛的感觉。痛反应：指伤害性刺激所产生的一系列的躯体反应和内脏反应，甚至个体的主动躲避或逃跑等复杂动作。●痛感觉：伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉•痛反应：机体对伤害性刺激所产生的反应•情绪反应：痛苦、焦虑、紧张、恐惧•躯体反应：骨骼肌运动增强、抖动、筋挛、逃跑、攻击行为•内脏反应：心率加快、血压上升、呼吸加快、排尿排便反射、休克—血压下降•植物神经反应：面色苍白、手脚冰凉、瞳孔散大疼痛的特点（属性）1、疼痛多为复合感觉2、伴有强烈情绪色彩和复杂的心理活动心理活动会影响疼痛的强度和性质3、疼痛具有“经验”的属性4、能引起痛觉的刺激多为伤害性刺激二疼痛的分类1、刺痛（快痛、第一痛）特点：感觉清晰、尖锐、定位明确；持续时间：迅发迅消；情绪：弱情绪变化，常伴有受刺激的肢体出现保护性反射2、灼痛（慢痛、延缓痛、第二痛）特点：呈烧灼感使人不易忍受，定位较差；持续时间：较长；情绪：伴有情绪反应和心血管及呼吸系统的变化3、酸痛、胀痛、绞痛（内脏痛、深部组织痛）特点：痛觉难以描述，定位差；情绪：引起明显的情绪变化和内脏、躯体反应疼痛的作用1保护机体免受伤害；2但有些条件下疼痛也有不利的一面三测定疼痛的指标和方法1、观察指标：主诉、疼痛量表测评、神经系统检查人：痛阈、耐痛阈动物：耐痛2、客观指标：心率、血压、情绪3、生化指标：5-HT4、神经痛样放电•痛阈或痛反应阈：即从刺激开始到引起疼痛感觉或运动反应的最小刺激量•耐痛阈：即能耐受疼痛的最大刺激量动物实验性测痛方法1、热刺激法：45度以上常用热辐射逃避法：热辐射甩尾法（大小鼠）；热辐射甩头法（家兔）；热辐射抬足法（大鼠）；热触法：热板法（大小鼠）2、电刺激法：尾部或后足（大鼠）3、机械刺激法：用弹簧压力刺激致痛（大鼠）动物实验性测痛方法4、化学刺激法：方法及致痛物质●涂抹法：钾离子、氢离子、组胺、Ach、SP（p物质）、5-HT、缓激肽●注射法：高渗生理盐水●钾离子透入法：氯化钾人体测痛方法•1热刺激法•2冷刺激法：0±5度•3电刺激法•4机械刺激法•5化学刺激法•6缺血法生理痛、病理痛与实验痛第二节疼痛产生的机制及痛觉学说一疼痛产生的机制1疼痛产生的外周机制：伤害性感受器：Aδ类和C类纤维的终末分支；是游离或未分化的神经末梢，细胞体位于背根神经节伤害性刺激的传入神经纤维：Aδ类纤维---传导快痛C类纤维---传导慢痛2疼痛产生的中枢机制2疼痛产生的中枢机制•疼痛信号在脊髓的传递：初级中枢Aδ类纤维终止于第Ⅰ、第Ⅱ、第Ⅲ、第Ⅴ层。C类纤维终止于第Ⅰ、第Ⅱ、Ⅲ层。参与疼痛传入纤维的神经递质是谷氨酸和SP。脊髓中传递疼痛的神经递质是谷氨酸和SP。•疼痛信号在脑内的传递丘脑是最重要的痛觉整合中枢边缘系统主要参与内脏痛觉和心理性疼痛的调控知觉是感觉整合的最高级中枢大脑皮层二痛觉产生的闸门控制学说•疼痛产生的全过程：伤害性刺激；经由细的传入纤维；脊髓后角的两个重要细胞；闸门开放；启动作用系统的感觉分辨和反应发放系统；快速启动中枢控制系统，监督整个疼痛产生过程闸门控制说：中心思想伤害性刺激作用于机体，传入信息进入脊髓后，被分别引入三个系统：闸门控制系统、作用系统、中枢控制系统，这三个系统的协同作用，才能长生一系列复杂的痛感觉、痛反应闸门控制说中三个系统的作用原理1、闸门控制系统•T细胞（闸）：脊髓后角中传递痛觉信息的第一级中枢传递细胞。T细胞兴奋，可直接启动作用系统•SG细胞（锁）：脊髓后角中的胶质区细胞，是第一个接受外周信息的细胞，其兴奋，可以突触前抑制的方式抑制T细胞闸门控制说中三个系统的作用原理2、作用系统接受T细胞发生冲动的较高级的中枢结构。包括感觉分辨系统和反应发放系统。感觉分辨系统—脊髓丘脑束—丘脑—丘脑皮质束—皮质—痛觉T细胞反应发放系统—脊髓网状纤维—脑干网状结构—痛反应脊髓中脑纤维中脑脊髓丘脑内侧束丘脑内侧部边缘系统由脊髓上行的痛觉传导系统被称为旁中央上行系统闸门控制说中三个系统的作用原理3中枢控制系统•外周冲动沿脊髓背索内侧丘脑束快速上传到高级中枢，产生广泛的下行抑制痛机制伤害性刺激作用于机体，使细纤维兴奋，信号进入脊髓后角，抑制了后角中的SG细胞，解除了SG对T细胞的抑制，T细胞兴奋达一定阈值后，闸门开放，启动作用系统的感觉分辨系统和感觉发放系统，分别产生痛感觉和各种痛反应，同时部分信号沿脊髓背索快速传达高级中枢，高级中枢通过脑干网状结构对痛产生的各级中枢，产生广泛的下行抑制作用，保证机体痛与抗痛平衡，减少过痛对机体的伤害，也可以解释暗示、情绪反应对痛的影响。所以痛的产生是闸门控制系统、作用系统、中枢控制系统共同作用的结果。闸门控制说的依据1、脊髓后角中确实存在相当于T细胞的神经元，接受粗、细纤维的聚合投射2、刺激粗纤维可发生负的背根电位，反映传入纤维末梢出现去极化，结果则引起突触前抑制，抑制T细胞3、刺激大脑皮质运动区亦可产生负的背根电位，说明高级中枢的控制系统亦能控制脊髓的感觉传导三痛觉的调制•1传入调制：阻断疼痛的传入通路脊髓伤害性信息的阶段调制系统•2下行调制下行抑制下行易化系统第三节针刺镇痛作用•针刺镇痛：用针或其他方法刺激穴位，来缓解或消除疼痛的治疗方法，称~。一、正常人体的针刺镇痛作用[正常人]没有明显病情、手术史、用药史、不良生活习惯1针刺能提高体表痛的痛阈和耐痛阈2针刺能抑制深部痛和牵涉痛3针刺能减低疼痛的情绪反应4针刺能降低痛觉分辨率，并提高报痛标准二、急性痛和慢性痛动物模型的针刺镇痛作用动物模型：电刺激、k+导入、牵拉内脏指标：1躯体反应：甩尾、甩头；肢体回缩；肌电变化2自主神经反应：呼吸、血压、心率、瞳孔等3中枢神经系统的诱发电位和单位放电等1、急性痛动物模型的针刺镇痛作用实验结果：1可在不同程度上减轻痛反应，耐痛阈可以提高1-2倍2针效产生快，1min见效，7min达高峰3功能存在个体差异，1/4—1/3对针刺镇痛不敏感4电针强度越大、效果越好3v〉2v〉1v5最佳方案：高强度、短间隔、每周2次，每次〈1h1、急性痛动物模型的针刺镇痛作用反复电针动物实验结果：3种反应1）2次/周，每次〈1h，针效逐渐升高2）每次〉4h，每次电针30min，连续4天，针效逐渐下降（产生cck—8致痛）3）每周1次，每次30min，针效不变结果：每次应〈1h，每周2次效果最佳2、慢性痛动物模型的针刺镇痛作用模型：将完全佐剂注入关节囊引起关节炎实验结果1针刺对慢性痛不同程度上又镇痛作用2应用较低强度电针疗效优于强电针刺激1mA〉2mA3有穴位功能特异性局部〉邻近〉全身4较长时间间隔效好1次/周〉1次〉日5最佳方案：1次/周每次30min低强度、长间隔、局部穴四、针刺镇痛的作用规律5、治疗方案急性痛：强刺激、短间隔；〉1次/周，每次〈1h慢性痛：弱刺激、长间隔；1次/周每次〈30min3、针刺镇痛的一般规律1、针刺镇痛作用的性质1）针刺既能镇急性痛，又能镇慢性痛；2）既能抑制体表痛，又能减轻乃至消除深部痛和牵涉痛；3）既能提高痛阈和耐痛阈，又能减低疼痛的情绪反应；4）即能减低痛觉分辨率，又能提高报痛标准3、针刺镇痛的一般规律2、针刺镇痛作用的强度1）适宜条件下，针刺可使正常人痛阈和耐痛阈提高达对照值的65%-80%2）针刺对病理痛的镇痛效果优于非病理痛3、针刺镇痛的一般规律3、针刺镇痛作用的空间作用范围全身性镇痛；及穴位特异性4、针刺镇痛作用的时程人：潜伏期20-40min，超过1h，效果下降动物：潜伏期一般1min5、针刺镇痛作用的影响因素第四节针刺辅助麻醉针刺麻醉定义针刺辅助麻醉定义•一针刺麻醉1针刺麻醉的特点（优越性）1、安全、无副反应2、适用范围广3、患者处于清醒状态，便于同医生配合4、术中生理扰乱较轻，术后恢复较快5简便、经济、便于推广2、针刺麻醉的作用5条1辅助镇痛2镇静作用3抗内脏牵拉反应：牵拉痛；腹肌紧张；血管收缩；呼吸紊乱；出汗胸闷；恶心、呕吐；内脏彭出4抗创伤性休克：针麻与药麻的区别点5抗手术感染6保护重要脏器功能的作用7促进创伤恢复：（1）促进术后恢复（2）控制术后疼痛（3）减少术后恶心、呕吐（4）纠正术后胃肠功能紊乱二、针刺辅助麻醉优越性：1药物加强针刺镇痛效果2针药结合可使手术麻药用量减少45%3术后效果好4在某些特殊手术中发挥特殊效果第五节针刺镇痛的作用机理•掌握针刺镇痛的作用途径4条以及作用特点5个；•掌握关于针刺镇痛作用机理的最新观点；•掌握外周机制；中枢机制；理解经络机制；了解近代两个代表人物的基本观点针刺镇痛的途径（四条）1抑制外周传入纤维的兴奋性，抑制通信号上传2抑制痛闸门开放3在中枢神经系统各层面上，针刺信号抑制痛信号4兴奋皮层，加强了皮层固有的广泛的下行抑制作用针刺镇痛机理的特点：5个多•多水平：外周、脊髓、脊髓以上•多层次：脊髓、脑干、外缘系统、基底节、丘脑、大脑•多成分：神经纤维、神经核团、神经递质、神经肽内分泌激素•多功能：参与针刺镇痛、对抗针刺镇痛•多身份：同一物质在中枢不同部位作用相反针刺镇痛机制的最新观点•针刺镇痛是在针的刺激作用下，在体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经和神经—体液多种因素的一个复杂过程。针刺通过抑制通信号上传控制痛闸门的开放，针信号和痛信号在中枢神经系统的各个层面不断汇聚、相互作用，以及针刺兴奋大脑皮层，加强皮层固有的下行抑制作用等途径，最终达到缓解和消除疼痛的目的。这一过程具有“五个多”的特点：多水平、多层次、多成分、多功能、多身份，是痛与抗痛相互对立统一的复杂的动态过程一、针刺镇痛的外周机制（同神经干机制）1针感感受器的兴奋：小神经束、神经支、游离的神经末稍、各种压力等感受器（深部组织）2针刺信号的外周传入神经：中等粗细的ⅡⅢ类神经纤维3同神经电针镇痛的外周机制中心思想：当针刺信号与痛信号的传入神经属于同一根神经时，针信号阻止了痛信号的传递而达到针刺镇痛作用3同神经电针镇痛的外周机制电生理表现：1）高频、高强度、较长的诱导时间的电针刺刺激对痛信号压抑强2）高频电针使神经组织电生理发生变化3）不受中枢神经系统功能状态的改变二、针刺镇痛的中枢机制针刺镇痛的中枢机制包括脊髓、脑干、丘脑、边缘系统、基底节、大脑的相关神经核团和神经回路以及神经递质、神经肽类、内分泌激素的影响1脊髓的作用（初级中枢）1）脊髓是接收各种刺激的初级中枢2）脊髓后角是针刺信号与痛信号在脊髓的初步整合3）脊髓是针刺信号、痛信号上传的必经之路4）多种神经递质参与脊髓水平的针刺镇痛5）脊髓水平针刺信息抑制痛觉信号的作用特点脊髓的分泌功能参与镇痛1)分泌类吗啡样物质，有利于针刺镇痛2Hz：内吗啡肽、脑啡肽、β-内啡肽;100Hz：强啡肽2）分泌cck-8,对抗针刺镇痛3）分泌P物质，双重作用：外周注射/自身产生4）从脑干到脊髓的5-HT能和肾上腺素能下行系统可增强镇痛作用体内存在两类对针刺镇痛有不同作用的神经肽针刺镇痛：内阿片肽系统非阿片肽系统：如催产素、加压素、神经降压素和生长抑素；对抗针刺镇痛：八肽胆囊收缩素、血管紧张素Ⅱ、促甲状腺素释放激素、胰高血糖素等脊髓水平针刺镇痛的作用特点1）具有显著的节段性2)潜伏期短，持续时间短3）发生快，消失也快2脊髓以上水平的作用1、作用发生慢2、持续时间长3、作用范围广4、没有明显的节段性中枢各部位在针刺镇痛中的地位1脊髓是针刺镇痛的初级中枢2低位脑干是针刺镇痛的基本中枢3丘脑是针信号与痛信号重要整合中枢4基底节、边缘系统是与痛情绪有关的中枢5大脑皮层是高级的整合中枢，有下行抑制作用低位脑干针刺镇痛的作用特点1）是完成针刺镇痛效应的基本中枢2）接收信息量大3）参与针刺镇痛的核团多4）紧邻脊髓，可接收大量传导束5）实验：中脑以上部位切断后，针刺镇痛作用基本保存脑干的核团1延脑巨细胞核*2中缝核群*3PAG*4蓝斑**5黑质*6红核*1延脑巨细胞核－参与针刺镇痛•上行纤维→中央背盖束→丘脑→（＋）中央中核→抑制（－）痛中枢