食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗

食管胃底静脉曲张出血内镜治疗武汉市中心医院消化内科张姮2EVB是门静脉高压症最严重并发症之一发生率(%)中华内科杂志编辑部. 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案). 中华内科杂志. 2006; 45(6); 524‐526.中华医学会消化病学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008.杭州). 中华消化杂志.2008;28(8);551‐558.EVB是门静脉高压症最严重并发症之一，死亡率高，积极治疗及预防再出血非常重要。食管胃底静脉曲张出血的治疗•防止曲张静脉首次出血（一级预防）•急性静脉曲张出血的治疗•防止曲张静脉再次出血（二级预防）一级预防•不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血。•建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次。•建议有轻度静脉曲张者每1~2年胃镜检查1次。•建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次。-消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009，中华消化内镜杂志.一级预防轻度静脉曲张者•若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。•出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实，但需重视对原发病的治疗。•对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应每1~2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次。-消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009，中华消化内镜杂志.一级预防中、重度静脉曲张无出血史者•若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次出血。•若出血风险不大（Child-PughA级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。-消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009，中华消化内镜杂志.二级预防•未接受一级预防者，建议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。•已接受β-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行套扎和硬化治疗。一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。-消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009，中华消化内镜杂志.内镜治疗•药物联合内镜治疗是主要治疗方法之一–套扎术–硬化剂注射术（聚桂醇）–组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射术套扎治疗•适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。•禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张。套扎治疗•疗程：首次套扎间隔3~4w可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；以后每6~12个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。•术后处理：一般禁食72h，观察有无并发症如皮圈脱落（早期再发出血）、发热等。硬化治疗•适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考虑应用EIS。•禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。硬化治疗•疗程：第1次硬化治疗后，间隔1~2周再行第2、3次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。复查时间同套扎治疗，发现静脉再生必要时行追加治疗。•术后处理：禁食72h后可进流质饮食；适当应用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。套扎还是硬化治疗？•EIS和EVL治疗可有效控制90%以上病人的出血。•两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静脉闭塞较快，为39天，EIS组为72天(P0.004)；•EVL组的并发症较EIS组少。•在严重的急性出血病人，应用EVL可能比EIS更困难。Gimson.Lancet342:391-4.OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003套扎还是硬化？•Binmoeller和Soehendra等认为，EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以至食管壁僵硬不易行EVL。Binmoeller&Soehendra.Endoscopy28:44-53.组织黏合剂治疗•适应证：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。•方法：三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。•组织粘合剂（thetissueadhesives）–n-丁基-2-蓝丙烯酸盐（n-butyl-2-cyanoacrylate,Histoacryl）–异丁基-2-蓝丙烯酸盐（isobutyl-2-cyanoacrylate,Bucrylate）•有学者将其作为治疗GV的一线方法组织黏合剂治疗•术后处理：同硬化治疗，给予抗生素治疗5~7d，注意酌情应用抑酸药。•组织黏合剂疗法有效而经济，但可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有一定的操作难度及风险。•Histoacryl→胃底静脉曲张破裂出血–急诊止血率高达94.40%–平均注射次数为1.3±0.7–3天至16个月内的再出血率为23.3%，平均随访13±2.02个月–除“脱胶”可引起黏膜溃疡外，未见其他明显不良反应•国内有报道“脱胶”所引起的再出血率为12.8%Huang,etal.GastrointestEndosc52:160Huang,etal.GastrointestEndosc52:160--7.7.程留芳程留芳,,等等..中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志16(2):8816(2):88--9.9.•选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。急性静脉曲张出血的治疗•首先应该进行复苏治疗，确保呼吸通畅和血液循环稳定。•尽早进行急诊内镜检查及治疗（24h内）•血管活性药物、PPI使用。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003联系方式廖宇圣：18986128142谢谢