儿童高钙血症

儿童高钙血症人体99%总钙和85%总磷存在于骨骼中，细胞内外液中的钙仅占1%血浆钙以三种不同形式存在，并保持动态平衡。40%血浆钙和血浆蛋白（清蛋白）结合，称蛋白结合钙。不能透过毛细血管壁向间质液扩散，当血钙降低时，可逐步释放钙离子；10%与磷酸、碳酸等阴离子结合，称络合钙。对骨盐沉积和溶解起一定作用；50%游离的离子钙，生理活性形式。参与维持细胞膜电位、维持神经肌肉的正常兴奋性和肌肉收缩及血液凝固等生理活动。血钙调节维持血钙在一定的生理范围内是一个较为复杂的过程，一般取决于维生素D、PTH及钙敏感受体（calcium-sensingreceptor,CaSR)之间的互相作用和功能。CaSR。1079氨基酸的G蛋白偶联受体。在甲状旁腺、肾、骨、肾上腺、肠道和神经等组织细胞膜上表达，在细胞外液钙的内环境稳定上起着调节PTH分泌和尿钙重吸收的重要作用，保持血钙稳定。基因突变可导致家族性良性低尿钙高钙血症、新生儿重症甲旁亢和常显遗传的低血钙伴高尿钙。PTH、降钙素和1,25-(OH)2D3对血清钙、磷的调节是互相作用的。当血清钙浓度降低时，PTH的分泌增加，PTH通过PTH/PTHrP受体作用于肾、肠和骨，使远端肾小管增加对钙的重吸收；动员骨中储存的钙；增加肾1α-羟化酶活性，加速25-(OH)D3转变成1,25-(OH)2D3，增加肠道钙的吸收；当血钙超过正常时，PTH分泌减少，降钙素分泌增加，使血钙降低。钙磷平衡调节PTH基本功能保钙排磷促VD3活化调节血钙水平刺激因素血清游离钙↓作用激活骨组织释放钙抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收促进肠钙吸收(活化VD3)VitD活化肝肾羟化为1,25(OH)2D3基本功能促进钙磷吸收，维持血钙。作用部位肠、骨、肾小管钙磷平衡调节PTHCT(calcitonin)甲状腺C细胞分泌基本功能降低血钙水平刺激因素血清游离钙↑作用抑制骨组织释放钙抑制肾小管钙磷重吸收抑制肾VD3活化VitD钙磷平衡调节PTH高钙血症儿科临床中，血总钙浓度超过2.70-2.85mmol/L（10.8-11.3mg/dL）为高钙血症。轻度2.7-3.0mmol/L中度3.0-3.4mmol/L重度＞3.4mmol/L病因不同年龄儿童的高钙血症有不同病因。新生儿及婴儿期主要以医源性及遗传性因素为主；儿童青少年期以原发性甲状旁腺功能亢进为主，其中甲状旁腺腺瘤占65%。临床表现临床症状依血钙增高程度，病程缓急及其所伴随的疾病而异。新生儿常缺乏典型临床表现。临床见胃食管反流、食欲不振、恶心、呕吐、脱水、嗜睡、易激惹、发热、乏力、肌张力低下，抽搐、多尿、体重不增等，有时可出现高血压、胰腺炎、肾小管功能损害，严重者肾实质钙化，发展为不可逆性肾功能衰竭。亦可伴皮肤、肌肉、角膜及血管等的钙化。长期高钙会导致生长障碍。肾脏表现可以是儿童高钙血症最早期的临床表现。高钙危象（血钙大于3.75mmol/L)。患者木僵或昏睡、昏迷、惊厥、重度脱水、心律失常、心力衰竭，可有心动过缓，Q-T间期缩短、高血压。实验室检查血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH、1,25-(OH)2D3及尿钙、磷测定。骨骼X线、腹腔三维彩超、甲状旁腺彩超。PTH测定。通过测定血清PTH区分高钙血症是否为PTH依赖的高钙血症还是非PTH依赖的高钙血症。前者多为原发性甲状旁腺功能亢进症，后者多为恶性肿瘤、维生素D中毒等高钙血症时，血清PTH浓度显著升高者提示原发性甲状旁腺功能亢进症。10%-20%的儿童原发性甲状旁腺功能亢进的血清PTH浓度处于正常上限。家族性低尿钙性高钙血症患者血清PTH水平常处于正常上限，需要进一步测24h尿钙或尿钙肌酐比来鉴别。血清PTH水平低或者处于正常低限，符合非PTH介导的高钙血症，应进一步查PTH相关肽（PTHrP）帮助诊断。PTHrPPTHrP是一种表达于多种神经内分泌组织、上皮组织及来源于中胚层组织的正常基因产物，常见于鳞状细胞癌等实体肿瘤及非霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病（急变期）导致的恶性肿瘤体液高钙血症，患者的内源性PTH分泌被PTHrP介导的高钙血症抑制，血清PTH浓度低。1,25-(OH)2D3受到抑制。此类情况儿童较少见，如果儿童患者有长期高钙血症和低PTH浓度，则应考虑其他非PTH介导的高钙血症(如维生素D中毒)。维生素D代谢产物在高钙血症患儿血清PTH和PTHrP不高时，要测定维生素D代谢产物。25-(OH)D3浓度＞150μg/L为维生素D中毒。1,25-(OH)2D3升高的高钙血症患者除考虑骨化三醇摄入过多外,须注意肉芽肿性病变或淋巴瘤可能。诊断思路高钙血症引发的临床症状均由有生理作用的离子钙（或游离钙）浓度升高所致。当清蛋白结合能力增加时可导致血清总钙浓度升高，而血清离子钙浓度无任何升高，这种现象被称作假性高钙血症。临床常见于严重脱水或多发性骨髓瘤伴高白蛋白血症的患者。低蛋白血症时血清离子钙浓度升高，而总血清钙浓度可能正常。对于有高或低蛋白血症患者，有条件时可直接测定血清游离钙或者根据公式计算矫正血清钙。矫正血清钙=测得的血清总钙(mg/dL)+0.8×[4.0-白蛋白(g/dL)]，进而判断是否存在高钙血症。急性呼吸性碱中毒时，钙与白蛋白结合率的增加导致低钙血症，而慢性酸中毒时白蛋白与钙结合的减少导致游离钙升高，不易发现高钙血症。为了避免漏诊、误诊，建议有条件者直接测定血清游离钙。治疗原则：纠正脱水，增加肾脏排出钙、限制肠道钙吸收或骨的重吸收、治疗原发病。急性期处理：生理盐水10-20ml/kg静脉输液。利尿剂降钙素4-8IU/kg，皮下注射，6小时一次。糖皮质激素，帕米膦镁，不用于血磷正常者透析慢性期处理：低钙、低维生素D配方喂养，也可口服激素。镁制剂使用：25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg加入5%糖钠溶液稀释成2.5%血磷低，补充磷酸盐。