2019年护理技术操作规程.doc

12体温、脉搏、呼吸测量法【目的】1.通过观察体温、脉搏、呼吸的变化，了解疾病的发生和发展的规律。2.体温、脉搏、呼吸的记录曲线，可反映出某种疾病或疾病的某个阶段，反映出疾病的好转及恶化。3.协助医师作出正确的诊断，为治疗和护理提供依据。【用物】弯盘内盛体温计纱布笔记录本秒表【操作流程】仪表端庄评估、告知评估病人的意识情况，肢体活动度、营养状况、体位、有无残疾是否合作备齐用物病人准备协助病人取舒适体位测量体温擦干腋下,水银端置腋窝;屈臂过胸、夹紧；10分钟后取表→擦表→看表→甩表→记录测量呼吸病人手臂放置舒适位置，手掌向下；用食指、中指、无名指按在桡动脉表面；测量30秒×2测量脉搏观察胸部或腹部起伏；计数30秒×2，并记录整理床单位，安置病人评价测量方法正确,结果准确,病人安全舒适清理用物【注意事项】1.测量体温（1)精神异常、昏迷、不合作或呼吸困难病人，不可口表测量；进食、吸烟、面部冷、热敷者，应推迟30分钟方可测量体温。(2)腹泻、肛、直肠疾病手术后及某些心脏病病人，不可用直肠测温。坐浴和灌肠后需30分钟方可直肠测温。⑶对极度消瘦病人不宜使用腋表测温。沐浴后20分钟方可测温。⑷发现体温与病情不符,应重新测量.⑸对昏迷、意识不清、婴幼儿或不合作病人，护士必须守候在旁边或用手托扶，以免发生意外。⑹体温计必须按要求定期校验，发现误差≥1°的应及时更换。⑺发现病人不慎咬碎体温计者,应立即口服大量鸡蛋清或牛奶,以延缓汞的吸收.病情许可的情3况下,可服用富含纤维素的食物促其排泄2.测量脉搏⑴测量前应使病人保持安静,如剧烈运动后需休息30分钟后方可测量。⑵测量时不可用拇指诊脉。对心脏病人有脉搏短绌者，应有两人同时测量心率和脉搏。⑷偏瘫病人应测量健肢。3.测量呼吸⑴测量前应使病人保持安静,如剧烈运动后需休息30分钟后方可测量。⑵测量时不可与病人说话,以免影响测量结果。4血压测量法【目的】通过测量血压值，了解生命体征动态变化。【用物】血压计听诊器笔记录本【操作流程】仪表端庄评估、告知病人合作情况肢体活动度，并做必要的告知备齐用物病人准备病人安静；取坐位或卧位；袖子卷至肩，肘部伸直测量缠绕袖带（肘上2－3cm）戴听诊器，听诊器头紧贴肱动脉搏动处用手固定；关闭气门，打气至肱动脉音消失，再升高2－4Kpa；缓慢放气，注意汞柱所指刻度测毕，分离袖带，(并将血压计置于平稳处)取下袖带，排尽余气，拧紧气门。整理放好关闭水银槽开关，盖盒安置病人放下病人的衣袖；助病人取舒适体位评价测量的方法正确，结果准确，病人无不适记录（记录在记录本上）整理用物，归还原处【注意事项】1．测量前应检查血压计的水银有无裂损，是否保持在“0”点处，水银是否充足，橡胶管和气球有无漏气。2．袖带宽度应按规定标准。3．测量前病人应保持安静，劳累或情绪紧张者应休息15分钟在测量。4．对要求密切观察血压者，应做到四定（定时间、定部位、定体位、定血压计）。5．充气时，不可过猛、过高，以防水银，外溢。如发现血压未听清或异常时，应重新测量，将袖带内气体驱尽，使水银柱降至“0”点，在测量。6．对于偏瘫病人应测量健肢。7．舒张压变音与消失音相差过大时，应同时记录两个数值。5皮内注射【目的】过敏试验；预防接种。【用物】治疗盘2.5％碘酒75％酒精消毒棉签一次性注射器1ml药液（根据医嘱）0.1％肾上腺素1支一次性注射器2ml治疗巾（铺盘）携带医嘱单【操作流程】仪表端庄评估、告知病人合作情况及注射部位的皮肤组织状态,必要的告知，询问有无过敏史备齐用物病人准备查对医嘱；选择注射部位准备药液，置无菌盘内，携物置病人处75％酒精消毒皮肤；排气绷紧皮肤，针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内注射左手拇指固定针栓，注入药液0.1ml呈皮丘迅速拔针、勿按压20分钟后观察反应、记录结果整理床单位评价皮丘符合要求结果判断正确,病人无不适清理用物，归还原处【注意事项】1．严格执行无菌操作原则，行皮试前必须询问过敏史，有过敏者应详细询问情况，并与医师联系。2．药液应新鲜配制，剂量准确。3．消毒时禁用碘酒。注射后，嘱病人勿揉擦、覆盖注射部位，以免影响结果。4．执行后签名并记录。6肌肉注射【目的】1．用于注射刺激性较强或药量较大的药物。2．用于不宜口服或静脉的药物，且要求药物比皮下注射更迅速发生疗效时采用。【用物】治疗盘2.5％碘酒75％酒精消毒棉签5ml一次性注射器药液（根据医嘱）治疗巾【操作流程】仪表端庄评估、告知病人合作情况及注射部位的皮肤组织状态,必要的告知备齐用物病人准备查对医嘱；助其取舒适体位；选择注射部位注射准备药液，置无菌盘内，携物置病人处消毒皮肤；再次查对，排气，右手绷紧皮肤，垂直进针迅速刺入针梗2.5－3cm；固定针栓，抽吸无回血注入药液，注意速度适宜；注射后，用棉签按压，迅速拔针最后查对整理床单位评价操作方法正确,病人无不适清理用物，归还原处【注意事项】1．严格执行无菌操作原则。选择合适注射部位，避免损伤神经、血管，避开有炎症、硬结、瘢痕等部位。2．需要注射两种以上药物，应注意配伍禁忌。3．同时注射两种药物时，应先注射刺激性小的药物，后注射刺激性较强的药物。4．注射时应做到二快一慢。5．勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。6．2岁以下幼儿，应选用臀中肌、臀小肌注射。7．长期注射的病人，应轮换注射部位。7皮下注射【目的】1．预防接种。2．需要迅速达到药效。3．局部用药，如局部麻醉。【用物】治疗盘2.5％碘酒75％酒精消毒棉签一次性注射器1－5ml药液（根据医嘱）治疗巾【操作流程】仪表端庄评估、告知病人合作情况及注射部位的皮肤组织状态,必要的告知备齐用物病人准备查对医嘱；解释，助其取舒适体位；选择注射部位注射准备药液→置无菌盘内→携物置病人处消毒皮肤→再次查对→排气→右手绷紧皮肤，针头斜面向上与皮肤呈30－40°角→迅速刺入针梗三分之二→固定针栓抽吸无回血→缓慢注入药液；注射后→用棉签按压，迅速拔针最后查对整理床单位评价操作方法正确,病人无不适清理用物，归还原处【注意事项】1．经常注射者应每次更换注射部位。（尤其是糖尿病科注意部位的选择）2．注射少于1ml药液时必须使用1ml注射器。3．针头刺入皮肤角度不宜超过45°，以免刺入肌层。4．对皮肤刺激性较大的药液，应避免皮下注射。89密闭式静脉输液【目的】1．维持水电解质酸碱平衡，补充能量和水分。2．增加血容量，维持血压。3．利尿消肿，治疗疾病。【用物】治疗盘2.5％碘酒75％酒精消毒棉签一次性输液器止血带输液贴开瓶器药液瓶套输液卡【操作流程】仪表端庄评估、告知评估病人的血管条件、合作情况,做必要的告知备齐用物病人准备查对医嘱，助病人排尿，取舒适体位准备液体→排气：一次成功携物置病人旁→选择血管→消毒皮肤→再次核对→系止血带→排气→绷紧皮注射准备肤，与皮肤呈20°角→进针见回血再进针少许→三松，打开调节开关观察点滴通畅否→固定针头→调节滴速→再次查对整理床单位评价操作正确,静点顺利无合并症,病人感觉舒适,症状缓解清理用物，归还原处【注意事项】1．严格执行无菌操作及查对制度，加药时应注意配伍禁忌。2．对昏迷、躁动等不合作病人，应注意避开关节部位，选择易固定部位静脉，并以夹板固定。3．严防空气进入静脉。注意输液前排气，输液中要及时更换液体，输液完毕及时拔针。4．加强巡视，随时注意输液滴速、是否畅通及病人的反应，发现异常，立即处理。5．连续输液应24小时更换输液器一次。10心肺复苏（单人徒手）【目的】当呼吸、心跳停止时,迅速建立有效呼吸、循环,防止脑损害发生。【操作流程】有意识拍肩、呼叫判断意识注意患者的呼吸、循环体征，根据需要进行救护无意识立即呼叫救援,去枕平卧压额抬下巴，开放气道检查呼吸3～5秒无呼吸,口对口人工呼吸∕有呼吸，维持气道通畅观察意识循环体征简易呼吸器胸部能起伏,胸部无起伏,重新开放气道,吹气进肺检查颈动脉清除口鼻分泌物,再吹气2口有脉搏无脉搏实施人工呼吸找寻按压部位，挤压与吹气15：2反复进行，每5秒吹1次完成4个周期之后重新评估呼吸、循环呼吸恢复，病人恢复体位若无呼吸、循环，继续CPR待其他救治人员现场共同救治11【注意事项】1．按压频率100次/分。无论单人或双人复苏心脏按压15次口对口呼吸2次（15：2）。2．按压用力均匀、适度，不可用力过猛，以免肋骨骨折、血气胸等。3．病人仰卧硬板床或平地，如系软床可垫心脏按压板于病人肩背下。4．保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。5．胸外按压时双肩应在胸骨正上方，以肩关节为轴心，用身体重力下压，每分钟100次约下压4－5cm，下压与抬举的时间比例为1:1。6．每按压1分钟应检查颈动脉搏动1次。护理部二ОО四年六月二十日制定