医学培训 执业医师 冲刺循环第二讲

[执业医师手把手冲刺班循环系统第二讲距离2013年执业医师考试还有天联系QQ：339080432第三节：心脏骤停简单定义1、最常见的机制是：室性快速性心律失常（室颤和室速）；2、生物学死亡：心脏骤停后4－6分钟内开始发生不可逆脑死亡，随后数分钟过渡到生物学死亡。考点106．心脏骤停病因？1.最主要的原因是：80%由冠心病及其并发症引起（特别是有心肌梗死病史）。2.预测因素：心梗后左室射血分数降低是主要预测因素；频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的危险。考点107．心脏骤停临床表现（三大消失）？1.大动脉波动（颈，股动脉）最确定的标准。2.心音消失；3.意识丧失。考点108、心脏骤停处理？（一）成人基础生命支持：2、初级心肺复苏：方案：CAB=C（胸外按压）----A（开通气道）----B人工呼吸。C．胸外按压：目的是建立人工循环；①按压时必需处于水平位．头部低于心脏，防止重力作用导致脑的血流减少。②按压位置是胸骨中下1／3处；按压的频率是100次/分；③按压力度使胸骨压低至少5cm，放松时手不能离开胸壁；A：开通气道。B：人工呼吸：开放气道后立即人工通气。气管插管是建立人工通气最好方法。注：胸外按压/人工呼吸：30：2。3、早期电除颤：方法是电除颤，三次都是360J；室颤：一旦诊断立即用非同步的电除颤。非同步最常见的是室颤和室扑。（三）综合的心脏复苏治疗：原则：循环功能稳定是一切复苏奏效的先决条件。3、防止中枢神经系统损伤：脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。复苏后昏迷的处理：(1)降温32-34度；(2)脱水,常用20％甘露醇,加地米；(3)防止抽搐．用氢麦角碱、安定、异丙嗪；(4)高压氧治疗；(5)促进早期脑血流灌注。[执业医师手把手冲刺班循环系统第二讲距离2013年执业医师考试还有天联系QQ：339080432第四节：高血压考点109．高血压定义和分类？（一）分类1、原发性高血压：原因不明的高血压，最主要，占90%以上。2、继发性高血压：确定病因的疾病引起的血压增高。（二）高血压的分类标准（人卫P555表）诊断高血压的标准收缩压≥140mmHg；舒张压≥90mmHg：类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~891级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。记忆：高值123：收缩压：2、4、6、8加19；舒张压：8到11仅加9。考点110、高血压主要临床表现和并发症?1、恶性或急进型高血压：①定义：血压急剧上升，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、视乳头水肿、肾损害等症状。②分类：急进型和恶性是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底。即视网膜病变。恶性高血压：III级眼底（视网膜病变）+IV级眼底（视乳头水肿）（二）并发症：（1）高血压危象：血压急剧上升，舒张压持续≥130mmHg影响重要脏器血液供应。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。（2）高血压脑病：短时间血压急剧升高（舒张压持续≥130mmHg），突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿（本质）颅内压增高（头痛，呕吐）治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。（3）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA等。高血压最严重的病变时脑出血。（4）主动脉夹层：猝死病因之一。特点：剧烈胸痛，心动过速，血压升高，伴有虚脱表现。[执业医师手把手冲刺班循环系统第二讲距离2013年执业医师考试还有天联系QQ：339080432考点111、高血压诊断与鉴别诊断1、高血压危险因素：①高血压②男性55岁,女性65岁③吸烟④血胆固醇220mg/dl；⑤心血管病史⑥肥胖⑦缺乏运动⑧高敏C反应蛋白高。2、并发症：心、脑、肾疾病，糖尿病、视网膜病变。3、高血压的危险分层（可以不背）危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1-2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或靶器官损害高高极高危有并发症或糖尿病极高危极高危考点112、高血压降压治疗目的1、目前血压一般控制在140/90；2、糖尿病或者慢性肾病合并高血压的血压控制在小于130/80；老年收缩期高血压的降压目标为140-150/小于90（但不低于60-70）考点113、高血压治疗原则1.：改善生活行为（1）减轻体重，BMI控制在25kg/m2（2）减少钠盐摄入（3）补充钙和钾盐（4）减少脂肪摄入（5）艰制饮酒（6）增加运动2.降压药治疗对象：（1）高血压≥160／100mmHg以上（2级及以上）（2）高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害和并发症（3）持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药。[执业医师手把手冲刺班循环系统第二讲距离2013年执业医师考试还有天联系QQ：339080432考点114、高血压主要降压药物的特点及副作用（最重要）药物名称代表药物及机制使用人群禁忌症利尿药1.噻嗪类2.袢利尿剂:速尿（呋塞米）；3.保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶轻、中度水肿；老人，尤其并发心衰者。①噻嗪类：痛风。肾功能不全禁用②袢利尿剂：肾功能不全用。③保钾利尿剂：高钾禁用。不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用β－受体阻滞剂洛尔类机制：抑制心肌收缩力，减慢心率。①心率快的中青年，尤其合并心绞痛者。②能预防二级心梗。哮喘，COPD，II度或III度房室传导阻滞，周围血管病，高血脂、急性心衰。钙通道阻滞剂CCB①二嗪吡啶类：硝苯地平②非二氢：维拉帕米，地尔硫卓①变异型心绞痛;②老年收缩期高血压③糖尿病、冠心病、外周血管病。④抗动脉粥样硬化。⑤嗜酒者心衰，房室传导阻滞。血管紧张素转换酶抑制剂量ACEI普利家族。心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病及肥胖。双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠肾衰竭，肌酐＞265μmol／L或3mg/dl。副作用：刺激性干咳血管紧张素II受体阻滞剂ARB沙坦类ACEI的替换药。无咳嗽。考点115、特殊人群的降压问题？①利尿剂：老年人高血压伴心衰用。②B受体阻滞剂：心率快，心绞痛的用，还能预防二级心梗。③钙通道阻滞剂CCB：糖尿、外周血管疾病、变异心绞痛，老年人，喝酒的，吃盐多的。冠心病的，都用钙通道阻滞剂，他还能预防动脉粥样硬化。④ACEI:心衰心梗糖肾：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并肾病，肥胖的人。[执业医师手把手冲刺班循环系统第二讲距离2013年执业医师考试还有天联系QQ：339080432考点116、继发性高血压分类？1.肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，原因：水纳储留。临床特点：血压高，尿的改变，肾功能不全的损害。特点：发病年龄：30岁以下或者55岁以上。2.肾血管性高血压：动脉狭窄所致，导致肾脏缺血；查体：听到上腹部背部肋脊处杂音；诊断的肾血管性高血压金标准（确诊）：经皮肾动脉造影。禁用：ACEI和ARB。肾实质性高血压：高血压+肾脏实质改变。肾血管性高血压：高血压+血管杂音（上腹部背部累及处）5.主动脉缩窄：由于先天性的大动脉炎所致。临床表现：下肢血压降低，上肢下肢血压不一致；胸腹背有动脉杂音。第五节冠状动脉心脏病（CHD）一、概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）简称冠心病，由于冠脉结构功能异常导致。冠状动脉粥样硬化是最常见的病因。左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，也是心肌梗死最常发生的部位。考点117、冠状动脉心脏病危险因素1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、DM等。记忆：烟龄长，二高糖。2、病变多见于40岁以上的中、老年人；男女比例为2:1,女性患者常在绝经后。考点118、冠状动脉心脏病血脂紊乱的分类、诊断及治疗血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)：HDL对心脏有保护作用。口诀：他汀胆，贝特油。二、心绞痛考点119、心绞痛发病机制？冠状动脉狭窄（血栓形成）或痉挛，导致心肌缺血缺氧，刺激神经末梢产生疼痛。[执业医师手把手冲刺班循环系统第二讲距离2013年执业医师考试还有天联系QQ：339080432考点120、心绞痛临床分类1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛）(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程1个月；(2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病1-3月强度、频率无改变；(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、对药用量增加。2、自发性心绞痛：没有任何诱因的心绞痛。为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作，患者发作时出现暂时性的ST段抬高，首选药物为CCB。3、简单分类：稳定性心绞痛：除了稳定型劳累性心绞痛，其余都是不稳定的。不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。考点121、心绞痛临床表现1、症状：体力劳力、情绪激动、受寒、饱食后发生疼痛；2、疼痛特点：①胸骨体中上段后，放射至左肩、左臂内侧或后背，一般不放射至右侧；②性质为压榨（迫）性或紧缩性，也可由烧灼感但不尖锐不像针刺刀割，一般不伴频死的恐惧感：③持续时间：短（3-5分钟渐消失，15分钟内，发作频繁。考点122、心绞痛辅助检查1、ECG：ST段压低；变异性心绞痛ST段抬高，但是是暂时的。2、心电图负荷试验（首选方法）：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。运动中出现ST段呈水平型下斜型压低，停止后恢复为阳性标准。注意：心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。3、放射核素4、冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄≥50%具有病理意义，狭窄70~75%以上会严重影响血供。考点123、心绞痛鉴别诊断1、心脏神经症：（叹息样呼吸+短暂刺痛）：为短暂（数秒）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”可“无效”。女性多发。2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。1-2肋间，并不局限于前胸。[执业医师手把手冲刺班循环系统第二讲距离2013年执业医师考试还有天联系QQ：339080432考点124、心绞痛治疗1、硝酸甘油（首选）：用于发作时，舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。2、阿司匹林：抗血小板。小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。3、β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。与硝酸酯类药物合用可使心肌耗氧量下降，又可减轻各自的不良反应。可以和硝酸甘油合用，机制既可增强疗效又可降低心肌耗氧量减轻不良反应。不宜用于：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、SSS、房阻、低血压及心功能不良者。4、钙拮抗剂（CCB）：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。变异性心绞痛首选CCB。联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。5、介入和冠脉旁路移植：适应症①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者②支架后狭窄；③有心梗并发症。三、非ST段抬高急性冠脉综合征急性冠状动脉综合症：包括不稳定心绞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。四、急性心肌梗死考点125、急性心肌梗死病因最常见的原因是斑块血栓形成（90%）。斑块血栓形成，导致冠状动脉狭窄。考点126、急性心肌梗死临床表现(1)好发：前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间隔前2/3。(2)胸痛：最先出现，可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等表现。休息和含服硝酸甘油多不缓解。(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死，缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死；2、快速心律失常以室性心律失常多见（室早），AMI病人，死亡原因多为室颤。3、前壁心梗：快速心律失常；下壁心梗：缓慢心律失常。（房室传导阻滞），并伴有迷走神经张力增高