上消化道出血(临床认证教学查房示范)

上消化道出血（食管胃底静脉曲张出血）（教学查房）病史特点诊断的思路上消化道出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计诊断的思路定义上消化道出血屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量400ml,可不引起全身症状400～500ml可出现全身症状短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量，（见表1）。表1上消化道出血病情严重程度分级分级年龄（岁）伴发病失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度60无500基本正常正常无变化头昏0.5中度60无500～1000下降10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5休克指数=心率/收缩压反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病食管胃底静脉曲张（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV是门脉高压症（Portalhypertension,PHT）最常见、最严重的并发症之一病因--肝内病变肝炎肝硬化酒精性肝炎肝结节状增生胆汁性肝硬化硬化性胆管炎血吸虫病肝纤维化门脉高压症(Portalhypertension,PHT)病因--肝前性脾静脉栓塞门静脉狭窄、栓塞、闭锁门静脉海绵窦样病变门脉高压症（PHT）病因--肝后性布加综合征肝静脉闭塞缩窄性心包炎充血性心肌病门脉高压症（PHT）食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断临床表现门脉高压病因＋上消化道出血症状内镜检查确诊方法(出血48小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。Soehendra食管、胃底曲张静脉分度法分度食管胃底一度扩大的静脉直径＜5mm，直形延伸，且局限于食管下段扩大的静脉直径＜5mm，与黏膜皱襞几乎无法区别二度扩大的静脉直径5-10mm，延伸至食管中段扩大的静脉直径5-10mm，呈单发性或片状三度扩大的静脉直径＞10mm，丰满、密集、并排、簇状，伴有薄壁红色征扩大的静脉直径＞10mm，多为大而多的薄壁串珠样混合物食管静脉曲张（轻度）呈蛇形扩张食管静脉曲张（中度）曲张静脉迂曲食管静脉曲张（重度）呈明显结节状隆起内镜下食管静脉曲张分度分度食管曲张静脉的大小IIIIII注气时食管曲张静脉塌陷消失介入I度和III度之间曲张静脉堵塞管腔该患者的胃镜图片预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施紧急输血体征（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；（2）血红蛋白50-70g/L，Hct25％；（3）心率增快（120次/min）。药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施三腔二囊管压迫急性EGVB的治疗出血复发率高,并发症较多为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间内镜治疗方法静脉曲张套扎治疗（VBL）急性EGVB的治疗内镜治疗方法急性EGVB的治疗曲张静脉注射治疗(EIS)TIPSS急性EGVB的治疗放射介入---经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）复习思考题1.上消化道出血的诊断流程。2.食管胃底静脉曲张出血的诊断。3.食管胃底静脉曲张出血的治疗措施。