医学培训 执业医师 冲刺精神二

第八节：脑疝与前部分有点不一样脑组织从高压的地方往低压的地方挤。（一）病因1、外伤性颅内血肿2、脑脓肿3、颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤4、颅内寄生虫5、医源性因素（二）分类1、小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）：内容物是颞叶沟回。2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；3、大脑镰下疝（扣带回疝）：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。二、小脑幕切迹疝一、解剖颞叶沟回突入小脑幕下。二、临床表现1.颅内压增高剧然头痛、呕吐。2.意识障碍进行性加重；3.瞳孔改变病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。4.肢体运动障碍出现上神经元瘫痪。三、枕骨大孔疝（更严重）一、解剖小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢.二、临床表现：1.病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直；2.生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。3.最容易呼吸骤停而死亡的疝。4.瞳孔可忽大忽小。四、脑疝的处理原则及方法一、处理原则：快速静脉输注高渗降颅内压药物：甘露醇，以缓解病情，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤。二、处理方法：1、侧脑室体引流术（最有效的措施）：可迅速降低颅压，注意引流过快会引起小脑切迹上疝。2、脑脊液分流术：适用于脑积水患者，常用侧脑室-腹腔分流术。3、减压术。第九节：帕金森病帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，以运动减少、肌张力强直、静止性震颤和体位不稳为主要表现。一、生化改变1.生化病因：MPTP，一种海洛因类衍生物，注射或长期接触后也能产生跟帕金森一样的症状。2.生化改变：主要是黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损）左旋酪氨酸—酪氨酸羟化酶—左旋多巴—多巴胺脱羧酶—多巴胺—壳核尾状核—调节运动。二、临床表现1.震颤表现是静止性震颤；2.运动减少：表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，叫小写征。3.强直:面肌强直呈面具脸，肢体强直呈现铅管样、齿轮样强直；4.体位不稳以极小的步伐向前冲，越走越快，不能停步或转弯，称“慌张步态”四、药物治疗原则没有特效药，只能用药控制症状；症状轻、年轻的:尽量延迟使用使用左旋多巴，先用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）。症状重，老纪大:则要用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增。效果最好的为复方左旋多巴的两种：美多巴、息宁（息宁效果最好）。第十节：偏头痛和紧张性头痛一、偏头痛偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍。女性多见，月经期易发作。大部分是血管收缩痛一、临床表现1.有先兆偏头痛（典型性偏头痛）：前驱症状：在先兆数小时至一日前，患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、抑郁或小便减少。先兆期常先有视觉先兆（典型偏头痛最常见的表现），视野缺损、闪光等，持续数分或小时不等。头痛期出现搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。2.普通性偏头痛为最常见的类型，占80%，没有前驱症状。二、诊断要点麦角胺试验治疗有效。三、治疗方法重点发作时治疗：1.对发作时头痛不是很强烈的：使用消炎痛（吲哚美辛）。2.发作时头痛很厉害的就要用麦角胺3.对麦角胺无效的，我们用舒马普坦（英明格）治疗3.预防治疗：普萘洛尔、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠.心苯平，普萘洛儿是心得安二、紧张性偏头痛主要掌握和偏头痛的鉴别：1.偏头痛：青春期发病、各种原因诱发、搏动性疼痛、可有先兆症状、活动后加重。2.紧张性头痛：20-40岁、焦虑紧张诱发、无先兆性症状、压迫感紧箍样疼痛、五羟色胺激动剂无效，头痛不影响生活，常用肌松药。第十一节：癫痫重要一、概念癫痫是一种由于神经元突然异常放电（本质）所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。最常见在颞叶二、分类症状性癫痫由各种明确的中枢神经系统病变所引起的，也就是说这种癫痫是某种病的一个症状。如颅脑损伤、中枢神经系统感染、中毒、脑肿瘤、遗传代谢疾病等。特发性癫痫无明显病因，具有特征性的临床表现及脑电图表现；癫痫持续状态：指大发作持续30分钟以上。三、临床表现必考1.部分发作起源于一侧（1）单纯部分发作①运动发作如杰克逊癫痫（对侧回央前回）②特殊感觉或躯体感觉发作如视听嗅味感觉障碍，病灶在对侧钩回前部。眩晕发作，病灶在颞叶部。③自主神经发作④精神性发作（2）复杂部分发作单纯部分发作+意识改变。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。有自动症：作出无意识动作：例如机械重复原来的动作，或出现其他动作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、抚面、解扣、脱衣，甚至游走、奔跑、乘车、上船等。自己不知道做了什么动作2.全面发作起源于两侧1）大发作（羊癫疯）：全面性强直-阵挛发作，也叫大发作。记住几个词语：咬破舌尖、角弓反张、头往上启、口吐白沫。2）失神发作（小发作）：脑电图3次/秒棘-慢波组合，突发短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，中持物可掉落，呼之不应，感觉像愣神一样。（两眼直视前方，呼之不应。）四、诊断与鉴别诊断1.脑电图：首选辅助检查临床特点癫痫发作假性癫痫发作（癔症）发作场合和形式任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作形式多样眼部表现上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性持续时间及终止方式约1～2分钟，自行停止可长达数小时暗示治疗无效有效发作时脑电图痫样放电无痫样放电假性癫痫发作（癔症）：就像一个演员在表演癫痫发作，他有人的时候才会表演（发作）但是一些他表演不了：如瞳孔改变、病理反射、摔伤咬舌等。他只是模仿的癫痫症状，体征他模仿不了的。2.影像学检查包括CT、MRI，主要是看脑里有病变，对继发的癫痫有帮助。单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射计算机体层显像（PET）它们可以用作对癫痫病灶的准确定位。五、对症治疗方法必考1.部分性发作和部分性继发性全身发作：首选卡马西平，次选苯妥因钠、丙戊酸；2、全身强直-阵挛发作：丙戊酸（广泛癫痫药物）；3、失神发作：首选丙戊酸，次选乙琥胺；大老鹰(苯妥英钠），小老虎丙戊酸对全身发作和失神发作(氯硝西泮)都有效。3.药物剂量从小剂量开始。4.癫痫持续状态（大发作持续30分钟以上）：治疗关键是从速控制发作，并保持24小时不再复发。（1）首选地西洋（安定）10-20MG，1MG/1分钟缓慢静注。（2）苯妥英钠每1-2分钟注射50MG。第十二节：神经-肌肉接头与肌肉疾第十三节一、重症肌无力一、概念重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。也就是说在神经肌肉的接头这个地方出问题了。二、临床表现重症肌无力一般都伴有胸腺瘤，首发的症状眼外肌无力，表现为上睑下垂，斜视和复视眼球运动明显受限，瞳孔括约肌不受累。症状呈晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻。三、诊断与鉴别诊断1、抗胆碱酯酶药物试验2、腾喜龙试验3、新斯的明试验4、疲劳试验四、治疗原则1、提高神经-肌肉接头处传导的兴奋性首选溴化新斯的明2、免疫抑制剂3、有胸腺瘤的要切除4、血浆交换。二、周期性瘫痪周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量的改变。分为三种类型：低血钾型、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪，临床上以低钾型最为常见一、临床表现1.多在青少年发病，男性多于女性。2.肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢、双侧对称、精志清楚（对称性迟缓性瘫痪，无意识障碍）长期会肌萎缩3.血清钾低于3.5mmol/L，最低时可仅1～2mmol/L4.心电图可呈典型的低钾改变，U波出现，P-R间期、QT间期延长，S-T段下降。二、诊断和鉴别诊断反复发作的四肢近端无力，似“弛缓性瘫痪”的病史。低血钾、特征性心电图改变、补钾治疗效果好。三、治疗低血钾型发作时补钾。第十三节：精神疾病一、概述精神障碍是多因素的疾病，遗传因素是重要的致病因素，但不是唯一因素还有社会心理因素。整体医学模式：生物--心理--社会--医学模式。心身疾病与心身医学，心身疾病包括两个方面：心和身；1.心是心理的疾病，它起主导地位;明显与心理因素有关的疾病：心身疾病；2.身是躯体的疾病。治疗原则包括：心身同治和心理干预目标。二、精神障碍症状学（认知障碍，思维障碍）一、认识障碍(感觉和知觉障碍)感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。1.感觉障碍①感觉过敏：对一般强度的刺激感受性增高，如神经症、更年期综合征等。比如：踩一脚就说把自己踩死了；②感觉减退：无论多么高兴悲伤的事对他来说都无动于衷，多见于癔症；比如重要的事情无动于衷；③内感性不适：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异律感觉。如牵拉、挤压、游走蚁爬、扭转等感觉。没有明确的局部定位，多见于神经症、精神分裂症、抑郁症和躯体障碍。核心：无定位；具体疼痛部位说不出；知觉：是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体的印象。比如你在街上看到一个女孩，你认为她非常漂亮，这就是知觉。2.知觉障碍①错觉：对客观事物歪曲的知觉。杯弓蛇影、草木皆兵等，有这个东西，只是弄错了。核心：看错了；一朝被蛇咬十年怕井绳；②幻觉无中生有，没有这个东西，确认为有这个东西。幻听：最常见。幻视：带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态，意识清醒时见于精神分裂幻嗅：闻到一些难闻的气味，见于精神分裂；见于被害幻想；幻味：尝到食物内有特殊的怪味道，见于精神分裂；内脏幻觉(常考，与内感性不适区别）：对躯体内某一部位或器官的一种异常知觉体验。有明确的定位。比如患者说昨晚我的心被人家偷走了；想你想到肝疼；功能性幻觉：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。幻觉产生在同一感官。核心：前真后假。例：小明骑自行车跟踪小红，自行车链子声音发出响声，小明把声音听成骂他臭流氓。反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，产生某种感觉体验时，另一感官即出现幻觉。记忆：前面有，但后面无中生有；如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前，幻觉产生于另外一个感官；感知综合障碍：高楼看成矮楼；二、思维障碍(思维形式和内容障碍)（一）思维形式障碍123是自主的，4到11是不自主1.思维奔逸：表现为语流增快，口若悬河，滔滔不绝，多见于躁狂症。2.思维迟缓：患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难。患者感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”，多见于抑郁症；3.强迫观念（强迫症）：病人明知思考这些问题毫无必要，但又控制不住自己要去思考。如世界为什么存在、树木为什么向上生长等，强迫是自己针对自己，和强制不同。（明知不用为而为之）下面的全属于精神分裂症：4.思维贫乏：表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。4.思维散漫：说话东拉西扯，核心：答非所问。5.思维破裂：言语支离破碎，语词杂拌；一定没有完整的词；6.病理性赘述：做不必要的过分详尽的累赘的描述。前面的回答文不对题，最后一句才是答案；7.思维中断：又称思维阻滞。暂停键后换磁带；暂停后换了另外的内容，先后不一样了；患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。8.强制性思维：不痛苦；受外界被动影响；别人让他想的；见于精神分裂症；精神分裂症的核心症状：被动；9.思维插入和强制性思维：思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是外力强行塞入其脑中。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。10.思维化声：患者觉得自己的思想同时变成了声音，别人可以听得到，它是特殊的知觉障碍，见于精神分裂症。内声感觉变外声了，其实没说话；11.思维扩散和思维被广播：患