医学培训 执业医师 冲刺泌尿第一讲

执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：1216021431第一节尿液检查多尿：大于2500ml少尿：24h少于400ml或每小时小于17ml无尿：24h小于100ml夜尿增多：起来两次。一、血尿考点368、概念镜下血尿尿液离心沉渣后在显微镜下检查红细胞3个／高倍视野。肉眼血尿出血量超过1ml/L，尿液呈洗肉水样或血色。考点369、原因1、根据来源分：肾小球源性血尿：见于肾小球肾炎。非肾小球源性：见于泌尿系感染、结石、创伤、肿瘤。2、根据血尿部位分：①初段血尿前尿道病变；②终末血尿膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变前后精膀胱③全程血尿膀胱、输尿管及肾脏的疾病。考点370、血尿鉴别1、肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿①肾小球源性血尿：红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。可见红细胞管型、变形红细胞为主（经肾小球滤过所以大小不一致）。②非肾小球源性血尿：形态大小一致。2、各疾病血尿特点①肾肿瘤：无痛全程血尿；②肾结核：终末血尿+膀胱刺激征；③泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。二.蛋白尿考点371、概念成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿。超过3.5g／d称为大量蛋白尿。考点372、分类1、根据发病机制①肾小球性蛋白尿最常见。②管性蛋白尿肾小管受损。见于间质性肾炎。蛋白尿2g。③混合性蛋白尿：肾小球肾小管都损伤。见于糖尿病，系统性红斑狼疮执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：1216021431④溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤。本周蛋白⑤分泌性蛋白尿：IgA⑥组织性蛋白尿：多为小分子蛋白质。2、根据尿蛋白选择性：选择性蛋白尿：白蛋白为主损害的是电荷屏障；非选择性蛋白尿：出现大分子蛋白质，受损的是分子屏障（机械屏障）三、管型尿考点373、概念管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。尿中超过5000个管型或低倍视野1个及为管型尿。考点374、管型尿的分类透明管型：正常人偶见、剧烈运动、肾病；颗粒管型：提示急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、移植肾发生排斥反应。红细胞管型：急性、急进性肾小球肾炎；白细胞管型：急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎；上皮细胞管型：急性肾小管坏死。慢性肾衰管型：（蜡样管型）：慢性肾衰。脂肪管型：微小病变肾病第二节：肾小球疾病考点375、概述1.发病机制多数肾小球是免疫介导性炎症疾病2.原发性肾小球疾病的临床分类（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。3.病理学分类标（1）轻微病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎1）膜性肾病2）增生性肾炎①系膜增生性肾小球肾炎。②毛细血管内增生性肾小球肾炎③系膜毛细血管性肾小球肾炎。④新月体性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎。执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：12160214314）未分类的肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎以急性肾炎综合征为临床表现的一组疾病，临床上以水肿、少尿、血尿和高血压为主要表现，病儿发病前往往有感冒、扁桃体炎或皮肤化脓感染等前驱疾病，本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。考点376、病因和发病机制1、最常见的病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎；2、病因和发病机制：本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎），主要是感染引起的免疫反应。考点377、临床表现1.多见于儿童，男性多于女性。2.典型表现：①尿异常：所有的患者均有肾小球源性血尿，40%患者可有肉眼血尿，为起病首发症状。②水肿80%以上患者有水肿。③高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压。④肾功能异常：多为一过性氮质血症。考点378、诊断和鉴别诊断1、免疫学诊断：起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期曾有链球菌感染。2、诊断困难时用肾活检（确诊），临床指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。考点379、治疗原则①一般治疗：以休息对症为主。禁用激素和细胞毒类药物。（如环磷酰胺）②治疗感染可以用青霉素。③透析治疗：有肾衰时使用。三、急进性肾小球肾炎考点380、概念指在急性肾炎综合征基础上发生肾功能急骤恶化（少尿、无尿）为急进性肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎。考点381、常见病因及RPGN分型执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：1216021431Ⅰ型抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积。Ⅱ型免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁；Ⅲ型无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，老年人最常见。一型线条基底膜二型免疫颗粒样，三型无免anca阳考点382、诊断与鉴别诊断肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。考点383、治疗原则RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。①甲泼尼龙冲击疗法：三型都适用，尤其对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。②细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效用。③血浆置换:1、3型适用。适应症：①抗GBM抗体阳性（1型），是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。②肺出血③ANCA相关血管炎表现为肾衰竭四、慢性肾小球肾炎考点384、临床表现病情迁延（1年以上）主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。考点385、诊断和鉴别诊断肾炎综合征病情迁延（1年以上）＝慢性肾小球肾炎考点386、治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1、饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2、积极控制血压：尿蛋白小于1g／d血压控制目标为130／80mmHg以下尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg。3、无禁忌症情况下，首选具有保护肾脏的药物ACEI。五、肾病综合征考点387、诊断标准1.尿蛋白定量超过3.5g／d=大量蛋白尿2.血浆白蛋白低于30g／L。3.水肿。4.高脂血症。执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：1216021431考点388、继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。考点389、中、老年继发性肾病综合征的原因及特点（1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。考点390、糖皮质激素的应用（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。考点391、免疫抑制剂及其他治疗免疫抑制剂用于激素依赖用药和激素无效的。最常用细胞毒类药物：如环磷酰胺，其次为环孢素A，霉酚酸酯。考点392、并发症的防治1.感染，最常见的并发症。应密切保护患者，发现感染应用强有力的的无肾毒性的抗菌药物治疗。但不使用预防性抗菌药物，避免二重感染。2.血栓和栓塞并发症出现血栓和栓塞的部位肾静脉。六、IgA肾病考点393、概念及诊断依据概念：以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因。确诊：依靠肾活检标本免疫病理学标本检查。考点394、临床表现1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。无症状性肉眼血尿是其特点。执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：12160214314.约40%患者可有一过性血IgA增高。第三节：泌尿、男性生殖器感染一、概述考点395、病原微生物最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）沙星类考点396、发病机制：1、感染途径：上行感染约占尿路感染的95%以上：女多于男，血性占5%，淋巴道感染和直接感染少见。2、基础疾病和易感因素：尿路梗阻、导尿膀胱镜或合并糖尿病、长期应用免疫抑制剂。二、急性肾盂肾炎考点397、诊断鉴别诊断1、临床诊断：腰痛+全身症状（高热、寒战等）+膀胱刺激征+白细胞管型2、尿标本采集：取清洁中段尿。3、真性菌尿的意义：油镜观察1个/视野。如果为球菌（如链球菌），细菌量在1000－10000/L即有诊断意义！杆菌（高尔夫）比较高=1000004、病理解剖：肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）5、上、下尿路感染的鉴别考点398、治疗1、用药前需做尿培养、菌落计数及药物敏感试验；2、主要是用抗生素，首选喹诺酮类药物，没有就选头孢菌素，最少要用2周。105/mL称为真性菌尿104/mL－105/mL为可疑阳性，需复查104/mL可能为污染上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3天短程抗菌治疗有效者，但又复发3天短程抗菌治疗有效，无复发执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：12160214313、症状缓解不代表治愈，菌阴后一周及一个月复查阴性为治愈。两次三、慢性肾盂肾炎考点399、诊断标准1、有诱因：尿路畸形、尿路梗阻、结石、肿瘤等，应用肾上腺激素，尿道口及周围炎症；2、反复发作时间超过半年；3、有以下三条中的一条：①静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；②肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；③持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。考点400、治疗敏感抗生素分组轮流用：两种抗生素。2-4周，分2-3组，用2-4个月。四、急性膀胱炎考点401、临床表现以膀胱刺激征为主：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急。考点402、治疗无并发症的多为大肠杆菌感染。对多种抗菌药敏感。1、单剂疗法：一次性口服大剂量抗生素，复发率高。2、三日疗法：常规剂量服3天，推荐使用。3、7日疗法：妊娠及老弱、免疫力低下者选用。五、无症状性细菌尿考点403、临床表现多年无症状，但有真性细菌尿。考点404、治疗两种情况：1、妊娠妇女需要治疗，禁用四环素和氯霉素（致畸）；以前出现过症状的需要治疗。2、学龄前儿童和老人有细菌尿而无任何尿路感染症状。一般不需要抗生素治疗。第四节：男性泌尿感染一、前列腺炎执业医师手把手教冲刺班泌尿系统第一讲距离2013年执医考试还有87天联系QQ：1216021431考点405、急性细菌性前列腺炎：表现：多由于尿道上行感染引起。表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛。治疗：休息、输液，应用抗生素，大量饮水。考点406、慢性前列腺炎典型表现：尿道口“滴白”治疗首选：红霉素、复方磺胺甲额错。并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。考点407、慢性非细菌性前列腺炎大多数前列腺属此类。由其他微生物沙眼衣原体、支原体、滴虫等导致。症状：前列腺痛，但前列腺液正常。治疗：米诺霉素、多西环素、碱性药物。第五节、肾结核考点408、病理分为5种类