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第十六章:运动系统25分第一节:骨折概论一、成因和分类1.成因:创伤与骨骼疾病、有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。(1)直接暴力:骨折发生在暴力直接作用的部位,常伴有不同程度的软组织损伤。(2)间接暴力:暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。(3)积累性劳损:长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折,骨折无移位,但愈合慢。好发部位:第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。(二)分类1.根据骨折与外界是否相通,骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为:闭合性与开放性骨折。2.根据骨折形态和程度分为:(1)不完全骨折骨的完整性或连续性发生部分中断,按其形态分为:裂缝骨折:只是有裂缝,没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折:骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。(2)完全骨折:骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为:横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。不完全骨折:只有裂缝骨折和青枝骨折。3.根据骨折稳定性分为(1)稳定性骨折:复位后经适当外固定不易发生再移位者,如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。(记忆:青枝横插缝)(2)不稳定性骨折:复位后易于发生再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。二、临床表现1、全身表现可以有休克和发热。2、局部表现(1)畸形:骨折段移位所致。(2)反常活动:无关节的部位出现活动。(3)骨擦音或骨擦感:骨折端互相摩擦造成。(4)疼痛与压痛。(5)局部肿胀与淤斑。(6)功能障碍。前3项为骨折的特异体征可确诊骨折。3、影像学检查X线检查(首选):拍片至少包括邻近的一个关节。三、骨折的并发症重要(一)、早期并发症1.休克出要是因为出血2.脂肪栓塞:一般栓塞的是肺,由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的,骨折病人出现呼吸改变(困难)就是脂肪栓塞。3.重要内脏损伤:肺损伤,肝、脾破裂,膀胱、尿道、直肠损伤等4.重要周围组织损伤:(1)重要血管损伤:股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉;胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。(2)周围神经损伤肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经,腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.(必考)骨筋膜室综合征(重要,是骨折早期最严重的并发症)由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室,它的容积有限,出血就会引起里面的压力增高,压迫周围的血管,造成组织血缺血坏死,由于缺血时间、程度不同,可分为三种:(1)濒临缺血性肌挛缩缺血早期;(2)缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血;(3)坏疽广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死,常需截肢。好发部位是前臂掌侧和小腿表现为剧烈的疼痛,进行性加重,到最后不痛了(神经组织环死了)抢救:马上切开减压。(二)晚期并发症1.坠积性肺炎长期卧床可发生,双肺有湿罗音。老年病人多见。2.褥疮长期卧床,局部长期受压造成软组织血液供应障碍,易形成褥疮。3.下肢深静脉血栓4.损伤性骨化(骨化性肌炎)就是在损伤周围的软组织内形成骨化5.创伤性关节炎是关节内骨折最常见的并发症(注意是关节内骨折)6.关节僵硬:是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7.急性骨萎缩8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩是骨折的严重并发症,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。(骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症,容易混淆)10.感染四、骨折的愈合的分期及临床标准(一)分期:分为一期愈合和二期愈合。(1)一期愈合:X线无骨痂形成,骨折线消失。(2)临床上多为二期愈合:①血肿机化演进期在骨折部形成血肿,有炎症反应,也可以叫血肿炎症机化期,这一过程在骨折后2周完成②原始骨痂形成期一般需4~8周2个月③骨板形成塑型期一般需8~12周3个月223伤筋动骨100天(3个月)完全愈合需要3个月。开放性骨折后8小时不能行内固定。(二)骨折愈合的标准1、局部无压痛,无纵向叩击痛;2、局部无异常活动;3、X线照片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线;4、功能测定,在解除外固定情况下,上肢能平举lkg达1分钟,下肢能连续徒手步行3分钟,并不少十30步;11335.连续观察2周骨折处不变形,则观察的第l天即为临床愈合日期,2、4两项的测定必须慎重,以不发生变形或再骨折为原则。五、影响骨折愈合的因素1.全身因素包括年龄和健康情况;2.局部因素骨折部的血液供应不好,这是影响骨折愈合的重要因素,比如胫骨骨折。六、治疗原则1、三大原则:复位、固定、功能锻炼。(1)复位:复位是治疗骨折的重要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。(2)固定:是骨折愈合的关键。(3)功能锻炼:功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下,尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。2、常用复位和固定方法1、复位方法:分为手法复位、切开复位和牵引复位2、固定方法:外固定、内固定。3、复位标准:(1)解剖复位:骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,即骨折对位对线完全良好。(2)功能复位:临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。功能复位的标准:①旋转分离移位必须完全矫正②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm③向前或向后轻微成角移位,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直,日后不能自行矫正,下肢的成角异位必须完全复位④长骨干横骨折,对位应至少达1/3左右,干骺端骨折侧方移位经复位后,至少应对位达3/4左右。七、急救处理1.骨折急救的目的:是用最简单而有效的方法抢救生命,保护患肢,迅速转送,以使尽快得到妥善处理,(就是挽救生命);骨折病人的固定不属于急救。(1)抗休克如病人处于休克状态中,应以抗休克为首要任务。(2)包扎固定在大血管出血时,可用止血带,记录开始用止血带的时间,每间隔1小时放松止血带1-2分钟(技能考)。八、开放性骨折的处理开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂,骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。清创要点:1.清创的时间原则上清创越早越好,最好在伤后6~8小时内清创。2.切除创缘皮肤1-2MM,皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。3.关节韧带和关节囊严重挫伤的,应于切除,若仅为污染尽量保留。4.骨折端的处理游离的小骨片去除,有连系的保留,大片的不管连不连系都保留。组织修复:清创时间超过伤后6-8小时者(有感染了),不宜应用内固定。补充:物理学检查,是运动系统最主要和最基本的检查方法;肌力分级(6级)0级肌肉完全瘫痪,触诊肌肉完全无收缩力;1级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动;2级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力;3级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面4级能对抗较大的阻力,但比正常者弱1不动2不抗3不阻4不全5级正常肌力四分级:1、不能产生动作2、不能对抗地心引力3、不能对抗阻力4、能抗阻力,但不全面第二节:上肢骨折一、锁骨骨折(一)临床表现及诊断骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛,肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部,同时头部向患侧倾斜。(二)治疗1、儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3~6周即可开始活动。2、有移位的中段骨折,采用手法复位,横8字绷带固定。二、肱骨外科颈骨折一、解剖概要肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位,骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。二、分类及治疗1、分型:分为无移位型、外展型、内收型、粉碎型。2、治疗:1)无移位骨折不需进行手法复位,用三角巾悬吊上肢3~4周即可开始进行功能锻炼。2)有移动骨折需要进行手法复位,并进行内或外固定;记忆:外展内收外固定;3)老年人粉碎性骨折,可用三角巾悬吊,任其自然愈合。75岁的骨折---吊吊自行愈合;三、肱骨干骨折:(二)并发症肱骨干骨折后容易损伤桡神经,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。四、肱骨髁上骨折(一)解剖概要内有尺神经、外有桡神经、动脉。(二)分型肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童。分为屈曲型和伸直型。(二)肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗(1)伸直型:最常见,骨折移位从前下方斜向后上方(前下后上),肘部向后突出,并处于半屈位,肘后三角关系正常。(2)屈曲型骨折移位从后下方斜向前上方(后下前上)(3)并发症:1、血管损伤最容易损伤肱动脉。可以导致前臂骨筋膜室综合征,若不及时处理可发生缺血性肌挛缩。2、神经损伤迟早中原闹炊烟(即尺爪中猿桡垂腕)。(1)桡神经损伤损伤后表现为垂腕、各手指掌指关节不能伸直,拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区(2)尺神经损伤表现为爪形手(3)正中神经损伤三个半指感觉障碍,表现为“猿手”五、前臂双骨折孟氏骨折:尺骨上三分之一骨折,合并桡骨小头脱位。盖式骨折:桡骨下三分之一骨折,伴尺骨小头脱位。六、桡骨下段骨折(一)分型及典型体征1.伸直型骨折(Colles骨折)的典型畸形(1)因远折端移向背侧移位,侧面看呈“银叉”畸形,(2)因远折端向桡侧移位,正面看呈“枪刺样”畸形。2.屈曲型骨折(Smith骨折)或叫反Colles骨折由背侧向掌侧移位。(二)治疗:以手法复位外固定为主,部分需要手术。第三节:下肢骨折一、股骨颈骨折(一)解剖概要1、颈干角:110-140度;2、成人股骨头的血供:①股骨头圆韧带内的小凹动脉:它只供应股骨头少量血液,局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支:对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支(骺外侧动脉):是股骨颈的主要血液供应来源,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。股骨颈骨折最易损伤---旋股内外侧动脉;长期服用激素可导致股骨头坏死(二)股骨颈骨折的分类1.按骨折线部位分类(1)股骨头下骨折,易发生股骨头缺血性坏死(2)经股骨颈骨折(3)股骨颈基底骨折,容易愈合。2.按X线表现分类(1)内收骨折Pauwells角>50°,属于不稳定性骨折(2)外展骨折Pauwells角<30°属于稳定性骨折。(三)临床表现1、好发中老年人,摔倒髋部疼痛,不能行走;2、外旋畸形,一般45°~60°;3、患肢短缩,Bryant三角底边缩短,大转子超过Nelaton线之上。(四)治疗1.非手术疗法(皮牵引)无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折,年龄过大,全身情况差,或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍,选择非手术疗法。2.手术治疗(1)内收型骨折和有移位的骨折(2)老年人的股骨头下骨折;必须手术,因为容易形成股骨头坏死;(3)青少年的股骨颈骨折(4)股骨头缺血坏死不能愈合的缺血性坏死用核磁共振看65岁以上的病人用人工股骨头置换术。老年人不宜手术,但股骨头坏死必须手术二、股骨转子间骨折和股骨颈骨折类似,鉴别:①转子间骨折外旋畸形可达90度;②股骨颈骨折Bryant三角底边缩短,大转子超过Nelaton线之上。而转子间骨折不是。三、股骨干骨折(一)诊断患肢大腿肿胀、缩短、畸形,髋膝不能活动,就可以诊断股骨干骨折,容易并发休克(因为周围全是大血管)确诊也是用X线片典型临床表现:大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑、并发休克;一一对应(题眼)大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑----股骨干骨折;(二)治疗1.非手术疗法(1)成人的股骨干骨折用持续的骨牵引;8-10周;(2)3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引;(3)产伤引起的新生儿股骨干骨折,可将伤肢用绷带固定于胸腹部。2.手术疗法手术指征:非手术疗法失败;同一肢体或其他部位有多处骨折;合并神经血管损伤;老年人骨折,不宜长期卧床;陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;6)无污染或污染很轻的开放性骨折。(2)手术方法切开复位加压钢板螺丝钉内固定。四、胫骨平台骨折(一)分型(6型)1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨
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