肺栓塞2018(修)

肺栓塞呼吸内科孙智肺栓塞概念•肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。DVT危险因素•1、遗传性因素：•由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。50岁患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。DVT危险因素•2、获得性因素：•指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征等）和恶性肿瘤等。•不同类型肿瘤的VTE风险不同，胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。肺栓塞的病理•PTE栓子可以来源于下腔静脉、上腔静脉及右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。•PTE发生后，可导致：•1、肺血管阻力（PVR）增加和心功能不全•2、呼吸功能不全•3、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）PTE诊断•一、临床表现•二、实验室检查及其他检查•三、危险分层综合评估•四、诊断策略PTE诊断：一、临床表现PTE诊断：二、实验室检查及其他检查•（一）疑诊相关检查•血浆D-二聚体：对急性PTE诊断敏感性92%-100%•血气分析：急性PTE表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。•心电图：急性PTE多见V1-V4T波改变及ST段异常，部分呈SIQIIITIII•全胸片：缺乏特异性•肌钙蛋白、脑钠肽：急性PTE患者指标升高提示右心功能不全（RVD）•心脏超声：急性PTE患者可有右心室后负荷过重征象：右心室扩大，右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。PTE诊断：二、实验室检查及其他检查•（二）确诊相关影像学检查•1、CT肺动脉造影(CTPA)：•确诊PTE首选检查方法，直接征象为肺动脉内充盈缺损•2、核素肺通气/灌注(V/Q)显像：•典型征象为呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配•3、磁共振肺动脉造影(MRPA)：•肺功能严重受损、对碘造影剂过敏、妊娠患者可选择•4、肺动脉造影：•选择性肺动脉造影为PTE诊断金标准，因为有创检查，目前已少用。PTE诊断：二、实验室检查及其他检查•（三）DVT相关影像学检查•1、加压静脉超声成像（CUS）•2、CT静脉造影•3、放射性核素下肢静脉显像•4、核磁共振静脉造影•5、静脉造影PTE诊断：二、实验室检查及其他检查•（四）求因相关检查•1、抗凝蛋白•2、抗磷脂综合征相关检测•3、易栓症相关基因检测PTE诊断：三、危险分层综合评估•1、高危PTE：血流动力学不稳定•2、中危PTE：血流动力学稳定，但存在VRD的影像学证据和（或）心脏生物学标志物升高•3、低危PTE：血流动力学稳定，不存在VRD和心脏生物学标志物升高PTE诊断：四、诊断策略•一、疑诊•二、确诊•三、求因•四、危险分层PTE诊断：四、诊断策略•一、疑诊•➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）。•➤推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响。•➤临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）。•➤临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。PTE诊断：四、诊断策略•一、疑诊PTE诊断：四、诊断策略•二、确诊PTE诊断：四、诊断策略•三、求因•➤急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2C）。•➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2C）。•➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2C）。➤家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2C）。•➤对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。PTE诊断：四、诊断策略•三、求因PTE诊断：四、诊断策略•四、危险分层•➤建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2C）。•➤血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危（2B）。PTE诊断：四、诊断策略•四、危险分层PTE诊断：四、诊断策略•四、危险分层国际指南推荐的危险分层方法（sPESI评分）（一）一般支持治疗➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。PTE治疗（二）抗凝治疗1、急性期抗凝治疗➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺达肝癸钠等）【2C】。➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。➤急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。PTE治疗常用LWMH和磺达肝葵钠的使用PTE治疗直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法PTE治疗2、抗凝疗程➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。PTE治疗（三）偶然发现或亚段PTE的处理➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。➤亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。PTE治疗（四）复发性PTE或DVT的抗凝治疗➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。PTE治疗（五）急性期PTE的溶栓治疗➤急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。➤急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。➤急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注【2B】。➤急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。PTE治疗PTE治疗溶栓禁忌证PTE治疗溶栓药物使用方法（六）急性PTE的介入治疗➤急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。➤低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。➤已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。PTE治疗（七）急性PTE的手术治疗➤急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。PTE治疗谢谢！