精神病学概论

精神病学概论广东省粤北第三人民医院梁军林主任医师一、概念的变迁精神病学（Psychiatry)定义：研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的学科。一、概念的变迁一方面，精神病学的研究对象愈来愈局限于精神分裂症等严重精神疾病，而忽略了为数更多的神经症、人格障碍和心身疾病等问题；一、概念的变迁另一方面，精神病学的服务范围，愈来愈限制于精神病院之内，仅着眼于精神病的诊断与治疗，而忽视了环境和社区在精神医学中的作用，并造成了精神病学和其他临床学科的分离。概念的变迁而目前，精神病学的服务对象已从传统的重性精神病（如精神分裂症等）向轻性精神障碍（如神经症、适应不良行为等）转变；服务模式也从封闭式管理向开放式或半开放式管理转变；由于新的抗精神病药物出现，精神障碍患者的预后大为改观，对康复和预防复发更加重视。所以，传统的精神病学概念遭到了挑战，逐渐被新的范围更广泛、内容更丰富的精神医学所取代。一、概念的变迁精神医学(psychologicalmedicine)：是临床医学的一个分支，其包括传统的精神病学和广义的精神卫生两个方面。第一是研究各类精神疾病的发病原因、发生机制、临床表现、治疗和预防。第二是研究心理社会因素对人体健康和疾病的作用和影响。一、概念的变迁概念的变迁来自于医学模式的转变。自20世纪50年代以来，传统的生物—医学模式已经向生物—心理—社会医学模式转变。一、概念的变迁生物医学模式的缺陷：疾病被认为完全可用偏离正常的可测量的生物变量来说明，在它的框架内没有给疾病的心理社会和行为方面留下余地。一、概念的变迁新模式强调医学对象是完整的、社会的“人”。“人”是生活在一定自然、社会、文化环境中，具有复杂心理活动的生物；“人”又可看作由许多连续的功能平面（系统、器官、细胞、亚细胞、分子等等）构成的，并向外界开放的系统。一、概念的变迁社会环境刺激心理活动生物学中介机制影响机体各个平面的功能状态。一、概念的变迁WHO提出健康的新概念：健康不仅是没有疾病和不感到虚弱，而且还应该是精神、躯体方面和社会生活都感觉良好。感觉良好是精神方面的动力状态，其特征是个体的能力、需要、期望与环境需求机会之间的合理和谐状态。就是要求达到心身全面健康，这就导出了精神卫生的概念。二、精神障碍的概念精神障碍定义：是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征是认知、情绪、行为方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。精神障碍包括的范围很广，既包括重性精神病，也包括轻性精神障碍。精神障碍的表现就是精神症状。举个例子（一个病人的日记）我脑子里的声音已经存在有2—3个月的时间了，只是感觉自己陷入一场似游戏又非游戏时间当中，我想把今天的事情完整地记下来，可是不知从那里来的声音似乎控制了我的思维、思想、行动，似乎跟外界失去了正常的联系。这种声音使我时而正常，时而不正常，这段时间不知别人对我的感觉如何，?举个例子（一个病人的日记）我自己的感觉有如掉入地狱，有时又有某些情感、名利、情欲带入另一个世界，时而悲伤，时而喜悦，它昼夜不停地把自己过去的事情反来复去的讲述，有时正，有时反，有时是持续很长时间的漫骂，有时又是持续重复一两个单词、一两句话，我不知这种声音持续多久，这种声音使我感觉思维完全停顿，脑筋接受不了任何东西。举个例子（一个病人的日记）今天早上一睁开眼睛，那个声音停顿了几秒钟又来了，具体什么声音我也不是很清楚（它现在在耳边讲话，似乎跟自己的思维一样）。旁人是体会不到的，我只能记一点是一点。括号里面是它的声音，括号外面的是我自己的声音，它完全有能力使自己的思维跟它设计的一样，这个声音确实影响了我的生活，我原有的思想，我讨厌这种声音，但又摆脱不了。精神症状精神症状不正常的精神活动。“正常”一词很常用，但要作出定义却不容易，它含有许多定义或概念。在医学上，正常有时是健康的同义词，但健康一词也有不同的定义，过去认为没有病就是健康，现在认为健康是“精神、躯体以及社会生活都处于良好状态（WHO的定义）。精神活动是否正常的评价统计学的概念（在同一环境背景下，大多数人的表现就是正常）对比的概念（横向比较和纵向比较）社会的评价（对社会生活是否有利）三、精神障碍的流行病学与疾病负担流行病学的一个重大目标是，如何降低精神疾病的发病率，减少新发病人数，既病因预防，仍旧是迄今远未解决的问题。1980年以后国内外精神分裂症患病率的研究时间(年)国家/地区患病率%患病率类别Weissman&Myers1980美国0.4时点Nandi1981印度0.22时点Dilling&Weyerer1984德国0.39时点陈昌惠等1985中国,12个地区0.48时点Weissman&Myers1985美国1.3终身Widerlov1989瑞典0.07~0.5终身Lee1990韩国0.31~0.54终身陈昌惠等1998中国,7个地区0.66终身WHO、世界银行、美国哈佛大学（1990、1998、2020）对中国神经精神疾病负担估算的（DALYS%）参考值疾病1990年1998年对2020年的预测神经精神疾病14.215.115.5抑郁症6.25.97.3双相障碍1.81.91.9精神分裂症1.31.21.2强迫症1.11.31.2痴呆0.70.81.3酒精中毒0.70.80.7恐惧症0.50.60.6癫痫0.40.40.4药物依赖--0.1--精神创伤后应激障碍--0.2--其他1.30.91.1自伤或自杀3.94.24.7四、现代精神医学的发展史（一）生物医学模式：与内科学的疾病概念发展一样，现代精神病学诞生的开始，就希望按照生物医学模式来认识精神疾病的。这一模式认为，精神疾病也与躯体疾病一样，以结合在一起的症状群来表示一种特殊疾病，每一症状群表明一种基本病因，从而提出一种合乎逻辑的治疗方法。四、现代精神医学的发展史20世纪初，E.Kraepelin按照这个观点，对大量精神病人的行为表现仔细进行了分类，并从大量精神病人的症状和转归中，寻找其共同特征。结果他认定一类表现为孤独、幻觉与意志障碍的一些患者，称为“早发性痴呆”（后来由E.Bleuler改名为“精神分裂症”）；而另一类情绪抑郁与情绪高涨的周期发作的患者，则属于躁狂抑郁症。E.Kraepelin(1855—1929)四、现代精神医学的发展史1906年血清华氏反应发现后，使当时甚为猖獗的麻痹性痴呆与梅毒的关系得以肯定，1911野口氏在这些患者的脑中发现了梅毒螺旋体，真正明确了麻痹性痴呆的病因。如Kraepelin的同事Alzheimer通过神经病理学的研究发现，把脑动脉硬化和老年性痴呆这两大类发生于老年期以痴呆为主要表现的精神疾病，正确地区分开来。四、现代精神医学的发展史许多研究者尽力探索精神分裂症和躁狂抑郁症的器质性病因，大多以神经化学和药理学为研究手段，提出了很多假说，虽然没有实质性的突破，但也带动了精神药物的研制和发展，诞生了一大批有效的治疗药物，使精神医学的治疗面目一新。四、现代精神医学的发展史（二）心理动力学模式19世纪末期，在精神疾病的探索方面，由于生物医学模式进展不多，有许多研究者便着手另辟新径，以冀“柳暗花明”。其中S.Freud倡导的心理动力模式“精神分析学说”最具影响。精神分析代表人物S.Freud(1856—1939)四、现代精神医学的发展史他们认为正常人与精神病人的行为表现是意识与潜意识、欲望驱动或本能矛盾冲突的结果。Freud认为这种矛盾冲突是从婴儿期就开始的，根源于生物本能欲望要求对社会限制约束的强烈反抗斗争。以后的许多精神动力学者对Ferud的经典精神分析学说作了许多修正，但他们都全部保留了本能驱动的矛盾冲突是精神疾病的主要原因的观点。四、现代精神医学的发展史（三）行为模式在Freud创立和发展精神分析学说的同时，J.Watson在美国提出了行为主义学说，一种强调“学习”作用的心理学模式出现了。他们认为对精神疾病的了解应集中在可观察的行为方面，而不是内心隐藏心理矛盾的潜意识方面。精神疾病是“不良学习”的结果。他们认为隐藏内心的欲望驱动和心理矛盾冲突是不能进行科学研究的，心理学研究的适宜对象应是行为反应，这是可以测量记录的，而且引起反应的刺激，也是可以进行观察记录的。四、现代精神医学的发展史（四）社会学模式第一次世界大战以后,精神疾病的社会学观点开始得以发展，精神疾病不仅造成对社会的危害，而且社会本身对精神疾病也有重要的影响。这一模式从精神疾病分布的流行学中得到支持。精神疾病的命名也受这一模式的影响，特别是人格障碍问题，许多症状与其说是心理病理性的，不如说是社会病理性的。如酒依赖在过去西方国家被认为是犯罪行为，由于社会观点的变化，现已被作为一种疾病而送医院治疗。还有同性恋问题和药物依赖问题。四、现代精神医学的发展史（五）整体论观点精神疾病的种类繁多，各种因素在不同的精神疾病所起的作用并不相同，因此也不可能有单一的绝对模式适用于精神医学的全部内容。“人”既不是由各种零件组合起来的生物机器，也不是单纯由内部力量驱动的心理系统，更不是对社会环境刺激的被动的反应器。四、现代精神医学的发展史生物精神医学模式尽管还不够完善，但对某些精神疾病的病因，如梅毒所致的麻痹性痴呆、风疹引起的精神发育迟滞是无可争辩的。以DNA重组技术的基因诊断法对Huntington舞蹈病在发病前诊断已有初步的结果。遗传、生化在精神分裂症与情感性精神病的病因研究探索上，虽尚属于研究阶段，未能取得肯定的结果，但研究的发现提示，是有可能找到四、现代精神医学的发展史生物学基础的。从治疗的角度看，现代的精神药物，尽管缺点尚多，然而毕竟提供了十分重要的治疗手段。药物依赖及酒精中毒，固然可能与生物学因素有些关系，但心理社会因素可能起着更为重要的作用。美国在越南战争时期的大麻流行，我国在解放以后鸦片成瘾绝迹，改革开放后的毒品流行，足于证明社会环境因素在这类精神疾病中的重要性。四、现代精神医学的发展史心理动力学模式的解释观点，尽管不够精确，但有启发性，要我们更重视心理病理学，重视心理治疗和社会治疗。行为学模式有助于理解某些精神症状的发生，它们是“学习”获得的，并可通过相反的步骤予以削除（行为治疗），如恐怖症的行为治疗，效果肯定，又无损伤。五、我国精神医学的发展概况我国首度公布中国人的八大自杀危险因素2002年“北京心理危机研究与干预中心”为我国成立的第一家专门研究自杀的专业机构。首度公布中国人的八大自杀危险因素。我国的自杀特征与其他国家有很大不同——农村自杀率是城市的3倍，女性自杀率高于男性。该中心的主要目的就是减少自杀和自杀未遂的发生，并在随后的8年内将全国总自杀率降低20%。也就是说，我国每年将会平均挽救5万至6万人的生命，预防40万人自杀未遂。中国人的八大自杀危险因素抑郁程度重、有自杀未遂史、死亡当时急性应激强度大、生命质量低、慢性心理压力大、死前两天有严重的人际关系冲突、有血缘关系的人有过自杀行为、朋友或熟人有自杀行为。中国人的八大自杀危险因素自杀的危险性随着暴露危险因素的数目增多而显著增加，暴露上述1个危险因素或不暴露危险因素的265例中没有一个死于自杀，而暴露上述2至3个危险因素者中30%、暴露上述6个或更多危险因素者中，有96%死于自杀。六、研究精神病学的方法生物学方法：分子遗传学、神经生物学、精神药理学、神经内分泌和免疫学心理学方法：医学心理学、行为医学、心身医学社会医学七、精神病学分支现代分类：社会精神病学、司法精神病学儿童、老年精神病学精神药理学、精神病理学生物精神病学会诊-联络精神病学八、精神病学---脑的科学精神活动——脑的活动精神障碍——脑的障碍（从功能---结构的障碍）脑的障碍——遗传因素、神经发育缺陷、激素变化、心理社会因素（应激）八、精神病学---脑的科学脑是一个高度复杂的有机体。脑的复杂性更在于其结构与化学活动处于变化之中（可塑性，Plasticity）。脑的神经化学也非常复杂。神经元的电信号在突触处转化为化学信号，然后又转