骨肿瘤影像学诊断(2015)

骨肿瘤的影像学诊断中国石油中心医院医学影像中心杨景震2015-2制作（注：内有动画设置，浏览时宜采用放映模式）与骨肿瘤相关的影像学方法●X线平片：一般为正侧位，或加特殊位；骨密度改变、形态改变；软组织密度及形态（极弱的信息）●CT：轴位扫描，多方位重建；多用平扫或加增强。骨与软组织的病理信息优于平片●MRI：多种序列、多方位评价；平扫包括DWI，或加增强●ECT：核素全身骨扫描●PET-CT：全身骨、软组织、脏器●PET-MR：全身骨、软组织、脏器●超声：软组织检查●血管造影：DSA选择性动脉造影●介入放射学：活检、动脉栓塞或灌注化疗骨肿瘤的影像学诊断原则1、典型骨肿瘤某一种影像即可诊断；有些则需多种影像结合；2、最终诊断遵循临床、影像、病理三结合原则；3、骨肿瘤诊断要依照规范的分类。与软骨起源有关的骨肿瘤对该病都很容易诊断，但临床上还是有所不同2例的CT表现（轴位、冠状重组、表面容积重建）颅底骨软骨瘤CT；MRI平扫及增强T1WIT2WI增强骨软骨瘤部位长骨干骺端、扁骨。病理骨质组成瘤体的基底或蒂；透明软骨组成帽盖（表现钙化）；纤维组织构成瘤体的包膜。临床青少年多见，生长缓慢，至成年，肿瘤停止生长；多发性骨软骨瘤多为家族性，伴骨骼发育异常；多发性宽基底的有恶变趋势。影像瘤体：突出于骨缘的类圆或长圆形影，以蒂状或宽基底与骨干相连；游离缘呈密度不均、凹凸不平或菜花状形态；肿瘤中的密度减低区，或环状、半环状、斑点状钙化影代表软骨组织。伴随表现：局部可有骨骼畸形。这几幅图像上的表现？？牵曳征（Tractivesign）属于正常变异，称“牵曳病灶”。均发生在肌肉附着点，机制：骨骼发育过程中，因肌肉牵拉局部、成骨细胞生长活跃而引起的骨性突起。需与骨软骨瘤鉴别。手术切除有害无益。女，52岁，右肩外伤伴疼痛5天。多发性平片、CT、MRI表现这一例？CTT1WIT2WI巨大骨岛CT重组T2WI压脂T2WI平片、CT、MRI表现T1WI?内生软骨瘤平片CT例1，男，40岁例2，女，68岁例3，男，70岁病例4，男，65岁，MRI这是5例骨梗塞，最具有特异性的影像学检查是MRI是软骨源性肿瘤吗？例5，男，44岁平片无异常ollier’s病（多发性软骨瘤+软骨发育障碍+肢体畸形）Maffucci’s综合征（多发软骨瘤+软组织血管瘤）滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病是滑膜结缔组织化生（软骨化生）而引起的滑膜病变。病因不明，病因不明，多见于男性，30-50岁，通常单发，偶尔对称性。如双膝关节病变。滑膜增厚，滑膜面形成大小不等的黄色结节，3-5mm，可与滑膜相连，也可脱落形成游离体，并逐渐增大，大部分可钙化或骨化。附滑膜软骨瘤病软骨瘤年龄：多在20岁以后发病部位：可见于短管状骨、扁骨或长管状骨骨端病理：透明软骨，瘤体为圆、椭圆形或分叶状；内部可有砂砾状钙化、粘液小囊数量：单发内生软骨瘤或多发内生软骨瘤综合征：Maffucci’s病；ollier’s病影像学：多数认为骨囊状破坏、边缘硬化及破坏区内钙化为诊断此病的典型征象；MRI：透明软骨信号（水含量与粘多糖成分的比值较高）依照发病部位分型：（1）发生于骨髓腔者（内生软骨瘤）（2）发生于骨皮质者（外生型）（3）发生于骨膜者（皮质旁型）发生于骨皮质：外生型软骨瘤发生于骨膜：皮质旁型软骨瘤接下来再看另一类肿瘤平片：胫骨近端囊状骨质破坏，略膨胀CT：分叶状骨破坏区，略膨胀，边缘有硬化，破坏区内有斑片状钙化MRI:矢状T2WI为混杂信号肿块，周围低信号为骨硬化边，邻近髓腔及骨外软组织水肿这三例是哪一种肿瘤？男，10岁，右膝关节肿痛2月。CT：股骨髁后方圆形骨破坏区，边缘硬化，内点状钙化男，15岁，右膝肿痛。成软骨细胞瘤成软骨细胞瘤又称软骨母细胞瘤，为来源于幼稚软骨细胞（软骨母细胞）的良性肿瘤。年龄：5-25岁（88%），20-30岁（20%）部位：骨骺（40%），骺板（55%）病理：纤维-透明软骨、骨性细胞间质；砂砾状钙化或骨化；局限或分叶状，质地坚实形态：偏心、圆形或卵圆形密度减低区边缘：薄壁、硬化缘（60%），可有分叶内部结构：均匀（75%）；斑点状或不定形钙化（50%）骨皮质：偏心性局部膨胀，少数突入软组织骨膜反应：10%关节变化：滑膜炎（关节肿胀、积液、滑膜增厚）本病恶变者罕见，多见于骨盆和化疗后（放疗为禁忌症，可诱发恶变）。“良性”病灶的远处转移偶有发生。下面看另一类肿瘤女，17岁，右膝关节痛1个月右侧胫骨囊性膨胀性病变轴位T1WIT1WI/C冠状T1WI/C左侧股骨颈膨胀性、多房、富水性病变手术记录：左侧股骨颈及股骨粗隆部膨隆，骨皮质菲薄不完整，微波灭活后开骨窗刮除白色粘液状肿瘤组织，有软骨光泽。病变累及股骨头下，瘤腔内可见骨性分隔。术后病理：软骨粘液样纤维瘤。软骨粘液样纤维瘤(Chondromyxoidfibroma)又称纤维粘液样软骨瘤，是较少见的良性骨肿瘤，起源于软骨组织，是良性软骨性肿瘤中最少见的一种。WHO统计，占原发性骨肿瘤的1.04％，占良性骨肿瘤的2.31％。病理：肿瘤呈圆或椭圆形，偶呈分叶状,轻膨胀性；瘤内见透明软骨区、粘液样区、纤维条索区三者呈不同比例相间存在。镜下瘤细胞核多呈星形、椭圆形或梭形，瘤细胞常较为密集，主要由两种基质存在，1、致密的软骨样基质，嗜碱性；2、疏松的粘液样基质，嗜酸性，多以后者为主。粘液样组织可纤维化或变为软骨样组织。（俗称：“软粘纤”）本病男多于女，约为1.9:1，年龄10-30，占73.2%。部位多见长管状骨干骺端，尤以下肢多，本病也可发生于其他部位，如短管状骨、扁骨、不规则骨等。影像学表现：X线：多呈偏心性、膨胀性生长，可呈单房或多房性透亮区，肿瘤内可见粗细不一的骨性间隔，数目多少不等，骨皮质菲薄，亦可中断，该病很少有骨膜反应。一般其内缘具有较厚的骨质硬化。CT:除了X线片所见的基本表现外，更准确的显示病变范围及内部结构，特别是对内部有无钙化或骨化较为敏感。MR：主要表现为混杂信号影，其信号改变与内部组成成分比例有关，其软骨样组织及粘液样多呈T1为低信号（有些粘液成分T1稍高）、T2呈高信号；而纤维成分多呈T2等或低信号，但和所含纤维组织的多少有关。若伴有出血则信号复杂化。MR对肿瘤边界，突破骨皮质后的软组织肿块，与邻近组织间关系显示具有优势。增强程度依含的血管丰富程度而异。须与骨巨细胞瘤鉴别：年龄偏大，无钙化，骨性间隔较细，膨胀更明显。以上为软骨源性的骨肿瘤•骨软骨瘤•软骨瘤（骨髓腔、骨皮质、骨膜）•成软骨细胞瘤•软骨黏液纤维瘤附：滑膜软骨瘤病，非软骨起源，而是滑膜的软骨化生形成之瘤体下面是囊性病变为主的另一种病变男，27岁。左膝关节疼痛三个月右股骨下段平片及MRI囊性膨胀性病变3例左踝平片T1WIT2WI压脂女，11岁。左上臂外伤后疼痛1周。（平片与MRI）平片T1WIT2WIT2WI压脂CT重组图CT重组图组织学特征：为梭形的的纤维母细胞性增生，呈旋涡状或席纹状非骨化性纤维瘤（non-ossifyingfibroma,NOF）起源：成熟的骨髓结缔组织，无骨组织年龄：10-20岁（75%）部位：长骨干骺端，离骺板3-4cm病理：坚韧的纤维结缔组织、薄硬化带、骨间隔、分叶状形态：偏心、长圆形多房分叶状密度减低区，长轴与骨干平行边缘：多囊硬化分隔内部结构：均匀（75%）；斑点状或不定形钙化（50%）骨皮质：膨胀变薄，硬化少数中心型起源于骨髓腔，呈多囊状。看下面的图像是什么？CT对NOF诊断价值：（1）局部骨皮质破坏（2）病灶内细而短的骨嵴，宽度一般5mm，特别是髓腔型NOF出现率较高。（3）病灶近髓腔侧有较细的硬化线，以皮质型为多见，宽度约2-5mm。CT对此征象的显示更为清楚。MRI多为意外发现。多数病灶T1、T2加权像均低信号，反映内部成熟的纤维组织；如细胞成分明显多于胶原纤维，则在T2为高信号；含铁血黄素T2为低信号；硬化边缘的信号同骨皮质。做检查偶然发现股骨外侧异常男，13岁，下蹲时腿痛女，12岁，外伤后发现股骨异常男，7岁。无特殊主诉。纤维性骨皮质缺损与非骨化性纤维瘤鉴别纤维性骨皮质缺损（fibrouscorticaldefectofbone，FCD）又称干骺端纤维性缺损,属非肿瘤性纤维性病变,系局部骨化障碍、纤维组织增生或骨膜下纤维组织侵入皮质所致。现认为本病可能是儿童发育期中的正常变异,大多能自行消失,男性消失时间约4.4年,女性约2年。如不消失并继续扩大,膨入髓腔,则可能成为非骨化性纤维瘤。发生于干骺端较小的偏心性病变且局限于骨皮质者常称为纤维性骨皮质缺损；间歇性生长持续存在的病变且向骨髓腔内延伸者称为非骨化性纤维瘤。非骨化性纤维瘤（non-ossifyingfibroma,NOF）是否属于真正骨肿瘤，目前尚有争议，多数作者把其归为源于骨结缔组织的良性肿瘤，自1942年jaffe和lichtenstain命名后，沿用至今。影像诊断要点：二者为同一疾病的不同阶段，主要把病灶小、年龄小、无症状仅位于骨皮质内造成缺损的称为“纤维性骨皮质缺损”。病变多为对称发病，影像为局部骨皮质凹陷。若病灶继续扩大，向骨髓腔内延伸，称为“非骨化性纤维瘤”。影像：骨皮质发病，有硬化边，无骨膜反应。下面的一组病变需要仔细看看桡骨远端的局灶病变，有何特点？6例双侧髌骨CTCT虽然是典型部位，但平片却不能显示该病的重要的特征CT股骨骨样骨瘤伴骨髓、邻近软组织水肿股骨颈骨样骨瘤以上骨样骨瘤病例图片源自荆医影像中心－吴文泽主任看看这个——也是骨样骨瘤吗？（该病例源自北京积水潭医院）男，19岁，右侧大腿前局部肿痛骨皮质脓肿骨样骨瘤疼痛的病因与机制：有学者称该疼痛与病灶产生的前列腺素有关。瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2，其产物具有血管扩张及降低痛觉感受器阈值作用，患者血中前列腺素明显升高,为正常100～1000倍。前列腺素引起瘤巢内血管扩张充血,张力增高,压迫瘤巢内的无髓神经纤维导致剧烈疼痛。而强烈抑制前列腺素作用的水杨酸类药物能迅速缓解疼痛。手术或介入完全切除瘤巢是消除症状、避免肿瘤复发的关键骨样骨瘤是由成骨细胞及其产生的骨样组织构成:瘤巢（骨样组织构成）、骨硬化发展过程分三个阶段：初期、中期、晚期（成熟期）。初期：镜下见成骨纤维及母细胞为主，伴丰富血管，但骨质形成稀少；瘤巢体积较小，仅CT显示，平片易漏诊。中期：形成骨样组织较多；因有不同程度钙盐沉积，瘤巢中心出现钙化影，此为典型表现。成熟期：以网织骨为主要成分，表现为高密度骨化影。依瘤巢部位骨样骨瘤分为：骨皮质型、松质骨型、骨膜型；皮质型：瘤巢位于骨皮质，周围骨质硬化广泛，以瘤巢所在处最明显，甚至遮蔽瘤巢，高千伏摄影或断层易显示。松质骨型：瘤巢位于松质骨，周围仅有轻微的硬化环。骨膜型：可发生于骨膜内、骨膜下或骨膜外，病灶可被膜化骨壳包绕，邻近皮质硬化及软组织肿胀。病理：骨样骨瘤影像学表现：X线：骨样骨瘤的影像学具特征性,瘤巢是诊断骨样骨瘤的关键。瘤巢一般位于病变中心,常为单个瘤巢,偶见2个以上的瘤巢。半数以上巢内发生钙化或骨化,形成“牛眼征”。CT能清楚显示瘤巢的大小、范围及其确切位置,以利于手术前定位薄层CT是目前显示瘤巢最佳方法,比Ｘ线平片和MRI更准确；能确诊平片所不能诊断的可疑病例,更适用关节囊内、脊柱等结构复杂部位MRI能敏感地发现病变的存在,尽管多方位,但对瘤巢确定仍不如CT瘤巢在T1呈低信号,T2呈低、中或高信号,这与骨样骨瘤发展3个阶段有关骨样组织为主者一般在T1呈中等信号,在T2呈高信号,内部钙化或骨化为低信号增强后瘤巢有明显强化,尤其是以骨样组织为主、血管丰富的病灶。MRI对瘤巢周围骨髓水肿、软组织肿胀、炎性水肿的显示优于X线和CT。关于瘤巢周围反应性骨硬化：瘤巢周围的反应性骨硬化随所在骨而异。发生于长骨骨干或骨端骨皮质时，瘤巢周围常有广泛骨膜反应骨，骨皮质增厚硬化增粗硬化。发生于脊柱、股骨颈等松质骨者，瘤巢周围仅有轻微骨致密环，骨硬化不明显。接下来又是以膨胀为主的病变，但你并不陌生7例以骨膨胀性改变为主的病变：X线平片3例骨巨细胞瘤的平片及CT表现女，32岁，左侧肩痛1年余，肿胀4个月。左