新生儿转运的现状与挑战

赵洪宁新生儿转运的概念新生儿转运（neonataltrasport，NT）是新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit，NICU）的重要工作内容之一，目的是安全地将高危新生儿转运到NICU进行救治，充分发挥优质卫生资源的作用。然而，转运工作也可能存在患儿出现病情变化和死亡的风险，要实现安全、快速的转运，必须规范和优化NT工作，充分防范转运风险，以达到降低新生儿病死率的目的。新生儿转运的历史1900年，美国芝加哥Lying-In医院报道了首例用可移动暖箱转运病危的早产儿。1950年美国成立了新生儿转运系统（neonatalemergencytransportsystem，NETS）。NETS—是一项由接收医院主动把“流动的新生儿重症监护中心（neonatalintensivecareunit，NICU）”送到危重患儿身边的双程转运系统，是以1个三级医院为中心，向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统，主要通过有计划、有组织地对基层医院中的高危新生儿进行就地抢救，待病情稳定后再转送NICU，使危重患儿得到更好地诊疗与护理，从而降低新生儿病死率与致残率。我国的新生儿转运工作起步较晚，转运体系尚未完善。20世纪80年代后期和90年代初，随着国内NICU的建立，我国新生儿转运逐步开始实行，近十几年得到快速发展，目前我国许多大中城市均开展了新生儿转运工作，且转运规模不断扩大，转运技术不断完善和提高已成为本世纪新生儿抢救工作中的重点内容。NT的分类单程转运：由基层单位转运患儿至NICU，称单程转运（one-waythansport）。双程转运：由三级医院NICU到基层医院去接患儿，称双程转运（two-waytransport）。双程转运能有计划、有组织地将基层医院与NICU建立关系，在NICU指导及参与下，将基层医院的高危新生儿经就地抢救，病情稳定后转入NICU，能有效降低病死率及致残率。NT的方式目前国内的转运模式有两种：1、地方120急救中心统一转运。2、医院转运系统：部分三级医院拥有转运车、转运队伍，直接到基层医院进行转运。交通方式有陆路、空运两种。合适的转运方式取决于现有资源、地理环境、患儿病情紧急程度及工作人员的经验等。1、地面救护车：目前我国新生儿转运以陆路为主，以救护车转运最为常用。2、空运：国外经常用专用急救直升机转运新生儿，我国目前还很少，只能借用民航班机和包租空军飞机。空中转运要比陆路转运难度大，需要更多的组织工作以及空中转运技能的工作人员，并且必须考虑到飞行所致缺氧、气压下降、温度变化、重力、噪音、震动等对生理的影响。建立区域性新生儿转运网络（regionalneonataltransportnetwork，RNTN）区域性新生儿转运网络是以NICU为中心或枢纽，向周围一定范围辐射，集转运、救治、研究和培训为一体的特殊医疗服务系统。新生儿转运的范围确定新生儿转运范围应以“适宜、就近”为原则。采用救护车通过陆路转运，服务半径一般以200km以内为宜，除非患儿特殊病情并确认病情许可且必须转运者外，超出此范围应选用其他更高速的交通工具。新生儿转运的队伍建设1、队伍的设立新生儿转运队伍应由新生儿科医师、注册护士和司机组成。2、人员要求医师在转运小组中起主导作用，不仅是转运的执行者，也是组织者和决策者。负责转运的医师和护士应接受专业化的培训，不但要有丰富的专业知识和操作技能，还应具有良好的团队组织、协调和沟通能力。3、转运医师和护士必须掌握的技术⑴能识别潜在的呼吸衰竭，掌握气管插管和T-组合复苏器的使用技术；⑵熟练掌握转运呼吸机的使用与管理；⑶能熟练建立周围静脉通道；⑷能识别早期休克征象，掌握纠酸、扩容等技术；⑸能正确处理气胸、窒息、惊厥、低血糖、发热、呕吐等常见问题；⑹能熟练掌握新生儿科急救用药的剂量和方法；⑺掌握转运所需监护、治疗仪器的应用和数据评估。新生儿转运设备及用品危重新生儿的转运实际上是将所有的抢救、监护设备、用品及药物放置于交通工具上，如同一个流动的NICU。所以耗电设备要求稳定、抗震及抗干扰性能好，并要求有内置电池可供2~4小时使用，可接汽车12V电池或外置式12~24V蓄电池以保证正常工作。1、交通工具转运车—要求基本同一般救护车，但应配备可升降、固定转运暖箱的装置。飞机—为了实现更快速、较长距离转运，有条件的可开展航空转运（如直升机或民航班机），以直升机或固定翼飞机包机座位转运工具应该是未来我国新生儿转运的发展趋势。2、转运保暖箱应配备专用于新生儿的转运保暖箱，在转运期间维持高危儿体温恒定。要求：①重量轻、体积小、便于移动和置于升降台车上、在救护车内进出或在地上行走；②箱内有安全带以固定患儿，避免转运期间强烈震动；③有足够的箱内光源照明，以利于转运期间观察或处理患儿。3、其他设备车载呼吸机监护仪脉搏氧监护仪微量血糖仪便携式血气、电解质分析仪瓶装氧气负压吸引器等。NO治疗及亚低温治疗设备也开始在少数地方配置。常用转运设备基本设备便携设备转运暖箱喉镜及各型号镜片转运呼吸机气管导管心电监护仪吸痰管和胃管脉搏氧监护仪吸氧管微量血糖仪复苏囊及各型号面罩氧气筒（大）输液器负压吸引器静脉注射针便携氧气瓶胸腔闭式引流材料注射泵备用电池T-组合复苏器听诊器急救箱固定胶带体温计无菌手套4、药物配置应配置基本的急救药物，值班医护每天逐项登记交班和保养，保证车辆运行途中监护救治工作需要。基本急救药物包括：生理盐水、葡萄糖溶液、肾上腺素、抗心律失常药物等。根据患儿的不同病情或转出医院的要求，还应配备相应的药物，如肺表面活性物质。药物配置药物配置5%、10%、50%GS甘露醇9%NS苯巴比妥钠注射液肾上腺素葡萄糖酸钙注射液5%SB前列腺素E阿托品氨茶碱多巴胺肝素钠利多卡因无菌注射用水呋塞米皮肤消毒剂危重新生儿转运推荐的药物配置5、通讯设备转运中心最少应设2条专线电话和1部移动电话，24h值班接受转运信息。转运医护人员分别配置移动电话1部，保证信息联络通畅。新生儿转运指征我国新生儿转运标准《实用新生儿学》1．早产儿：出生体重＜2000g或胎龄＜34周；2.呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。3.循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。4.窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。5.外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。6.产伤。7.先天性心脏病。8.其他：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。还有其他需要监护治疗的高危儿。新生儿危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例。1.需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。2.严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。3.弥漫性血管内凝血者。4.反复抽搐，经处理抽搐仍持续24h以上不能缓解者。5.昏迷患儿，弹足底5次无反应。6.体温≤30℃或＞41℃。7.硬肿面积≥70%。8.血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）9.有换血指征的高胆红素血症。10.出生体重≤1000克。鼓励实施宫内转运，将具有高危妊娠因素的孕妇（即高危产妇）转运至有条件的医院或高危孕产妇救治中心进行分娩。高危妊娠因素主要包括：⑴孕妇年龄16岁或35岁；⑵孕龄34周可能发生早产者；⑶既往有异常妊娠史者；⑷各种妊娠合并症和并发症；⑸产前诊断胎儿先天畸形生后需外科手术者；⑹可能发生分娩异常者；⑺胎盘功能不全；⑻妊娠期接触过大量放射线、化学毒物或服用过对胎儿有影响的药物者；⑼盆腔肿瘤或曾有过手术史者。新生儿转运工作的实施1、转诊医院的联络工作⑴主管医师根据患者疾病情况决定是否转运，联络接收医院，报告患者初步诊断、处理及目前生命体征状况；⑵根据接收医院医师的建议对患者做转运前病情稳定的处理；⑶与家长谈话，告知家长在转运途中患儿可能发生的危险和经济负担，征得患儿家长的理解和同意；⑷完成转运单的填写，主要内容应包括转出医院名称、详细地址、联系人姓名和电话、病情介绍、转运路程和距离。（一）转运前准备⑴接收医院接到转运电话后，应充分了解转诊患儿病情，指导转诊医院进行救治；⑵立即启动转运程序，转诊小组人员立即到位，迅速检查所有设备及药物是否齐全，准备所需设备和用品特别是医用气体，调试各种医疗设备至正常工作状态；⑶根据情况设计最佳的转运方案和路线、估计转运时间。并根据患儿情况作出特殊准备，在规定时间内出发。2、接收医院的准备工作转运队伍到达后必须对患儿详细检查，与当地医院一起抢救患儿，使患儿病情初步稳定，取得家属充分理解后才能转运。高危新生儿在转运前应尽可能达到基本的稳定状态，避免在转运途中死亡。目前国际上采用STABLE模式在转运前对患儿进行处理：S（sugar，血糖）：维持患儿血糖稳定，静脉滴注10%GS，并根据血糖调节补糖速度，维持患儿血糖在正常范围。T（temperature，体温）：保持患儿体温稳定，给予持续肤温监测。A（airway，气道）：评估口咽部和鼻腔是否通畅，明确是否存在小颌畸形、腭裂和鼻孔闭锁；清除患儿呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅，必要时进行气管插管、呼吸机支持，维持有效通气。3、转运前患者的处理B（bloodpressure，血压）：苍白表明酸中毒和灌注不足或血容量过低，即便不存在出血史，也应高度警惕内出血，应仔细检查头皮有无帽状腱膜下出血，腹部是否饱满或有颜色的变化，评估心率和股动脉搏动程度、末梢充盈时间、心脏杂音和肝脏大小；维持血压稳定，监测血压，心率及血氧饱和度，血压偏低时应用多巴胺和多巴酚丁胺静脉维持。L（labwork，基本实验室检查）：尽可能在使用抗生素前进行全血细胞计数和血培养，使患儿各项实验室指标处于正常值范围，保持患儿水、电解质及酸碱平衡。E（emotionalsupport，情感支持）：向患儿法定监护人解释目前患儿病情及转运途中可能会发生的各种意外情况，征得其同意及签字后及时转运。4、转运前风险评估转运前应充分评估转运风险，但原则上应创造条件积极转运。院内转运由主管医师决定，院间转运则需由转出医院主管医师和接收医院专科医师共同商议，并且最终应由接收医院主管医师决定，包括最终做出取消转运的决定。5、转运前知情转运前应将患儿的病情、转运的必要性、潜在风险和转运费用告知家属，获取患儿父母和知情同意和合作，并在知情同意书上签字。家属有权决定是否转运及向何处转运的权力。紧急情况下，为抢救患儿的生命，在法定监护人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构法人或者授权的负责人签字。6、特殊情况的稳定措施⑴胎粪吸入：生后羊水胎粪污染黏稠而且新生儿没有活力（呼吸抑制，肌张力低下和心率＜100次/分），立即气管插管，并进行气道胎粪吸引；需要气管插管时应重新更换气管插管；初步稳定后，插入胃管进行胃内吸引。⑵气胸：气胸患儿听诊时一侧呼吸音减弱，可用X线胸片明确诊断；如果出现呼吸困难，需要胸穿抽出空气或接胸腔引流瓶及吸氧治疗。⑶膈疝：应插入大口径胃管（10号或12号）以防止胃肠扩张导致呼吸障碍；如需辅助通气应禁食及建立静脉通道，静脉输注10%葡萄糖液。⑷气管食管瘘或食管闭锁：应抬高新生儿头部，以防吸入胃内容物；轻轻插入口饲管到遇到阻力后连接吸引器进行低压间断吸引；患儿应该禁食及建立静脉通道输注10%葡萄糖液。⑸腹壁膨出或脐膨出：使用无菌技术处理膨出的器官，包裹膨出的器官保暖，用无菌生理盐水敷料覆盖，以防止干燥；调整体位不要压迫膨出的器官。⑹后鼻孔闭锁：如果出现呼吸窘迫可用人工口咽部气道或经口气管插管。⑺Pierr