2019慢性心衰指南

2019中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿啰音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病↑高血压病↑风湿性心瓣膜↓心力衰竭的分类•左心衰、右心衰和全心衰•射血分数降低性心衰（HF-REF）收缩性射血分数保留性心衰（HF-PEF）舒张性•急性和慢性心衰心衰的分类—依据发生速度、严重程度•慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化•急性心衰{急性失代偿性新发心衰4心力衰竭的病理生理RAAS交感神经心肌死亡心肌病理性重构心室重构向心性肥大离心性肥大症状与体征症状体征气短颈静脉充盈端坐呼吸心脏奔马律夜间阵发性呼吸困难肺部湿罗音或哮鸣音咳嗽肝脏肿大乏力肝颈静脉回流征阳性夜尿腹水纳差周围水肿心衰四大重症•急性肺水肿•心源性休克•晕厥•心跳骤停心脏停搏：4s—一过性黑朦5-10s晕厥＞15s抽搐（阿斯）慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者9心力衰竭的病因一、原发性心肌损害缺血性心肌损害冠心病心肌缺血心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病心力衰竭的病因二、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢十大诱发因素●感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热十大诱发因素•心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等十大诱发因素•高血压十大诱发因素•过度体力活动十大诱发因素•心律失常：如心房纤颤、心动过速等十大诱发因素•妊娠分娩十大诱发因素•摄入钠盐过多十大诱发因素•输液过多、过快十大诱发因素•电解质紊乱和酸碱平衡失调十大诱发因素•治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当如何诊治？心衰的诊断及病情评估完整的病史和查体是评估结构异常或心衰病因的首要步骤物理检查实验室检查病史心功能分级及客观评价NYHA分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV不能从事任何体力活动。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断6分钟步行试验重度心衰：150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：450m心衰患者需要完善的检查•常规检查—必做•特殊检查—选择•脑钠肽前体（NT－proBNP）•BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。•NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰阴性预测值为99％•NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰敏感性85％特异性88％•心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后好心衰的程度判断心衰的程度判断脑钠肽前体（NT－proBNP）：年龄与急性心衰的参考值：小于50岁450ng/L，50-75岁900ng/L，大于75岁1800ng/L。排除心衰：小于300ng/L，不依赖年龄。NT-pro-BNP与BNP的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。BNP和NT-proBNP的新运用•诊断和鉴别诊断：•评价严重程度和预后•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段•BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准30急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml心力衰竭的一般治疗一．针对病因的治疗以及去除诱发因素二．监测体重三．调整生活方式四．心理和精神治疗五.氧气治疗心衰的治疗—药物治疗改善血流动力学纠正神经内分泌异常强心药利尿剂扩血管药转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂心衰治疗决策的改变过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷，需用生物学来改善。治疗概念转变：治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。强心利尿扩血管→ACEI＋利尿剂＋β阻滞剂±地高辛（经典心衰常规）转变为（新的治疗常规）一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）ACEI和β-受体阻滞剂联用有协同作用—“黄金搭档”二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰药物治疗新方案ACEI抑制RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管ACEI是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)35HF-REF的药物治疗ACEI/ARB禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量36HF-REF的药物治疗ACEI/ARB抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用37HF-REF的药物治疗受体阻断剂受体阻断剂（I类、A级）分类1、高心脏选择性metoprolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性2、类型：美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量-阻滞剂——限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小长期应用ACEI/ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象适应证•所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。•AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。40HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾5.0mmol/L肌酐221umol/L应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgqd或螺内酯10-20mgqd41HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标42HF-REF的药物治疗——利尿剂HF-REF的药物治疗——利尿剂•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损•噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱•保钾利尿剂•新型利尿剂—托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著利尿剂、ACEI抑制剂——好比减轻货车上的货物•正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用•适应证（Ⅱa类，B级）•已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状•LVEF≤45%•伴有快速心室率的房颤患者更适合0.3750.5mg/d•应用方法•0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半•已应用不宜轻易停用•NYHAⅠ级不应用45HF-REF的药物治疗——地高辛地高辛——就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定•伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律------减慢心率，舒张期延长，冠脉血流量增加，从而抗心绞痛和改善心肌缺血。47选择性特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征•窦性心律的HF-REF患者•在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量•心率仍然≥70次/分•持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。49HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定其他药物治疗•血管扩张剂•中药治疗•能量代谢药物•肾素抑制剂阿利吉仑•他汀类药物•钙通道阻滞剂•抗凝和抗血小板药物慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛射血分数保存性心衰(HF-PEF)的新诊断标准：1.典型的心衰症状及体征2.心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%3.有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。5.BNP/NTproBNP轻至中度升高。射血分数保留性心衰•积极控制血压收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。•应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)•治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)•改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）。治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗射血分数保留性心衰的治疗心衰合并心房颤动的处理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：单药治疗：首选β受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）联合２种药物治疗：如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级）β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器（Ⅱb类，C级）二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF≤40%的患者（Ⅲ类，A级）心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗•器械辅