医疗机构如何应对医保支付方式改革

医疗机构如何应对医保支付方式改革一、医保支付改革政策导向国家医改近期关于DRGs相关政策《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付要试点，鼓励其他地方积极探索《7部委关于做好国家卫生计生委和国家中医局属管医院参加属地公立医院综合改革有关工作的通知》44所委管医院9月底前全部参加属地公立医院综合改革，开展DRG试点，取消药品加成《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付要试点《“十三五深化医药卫生体制改革规划的通知》2017年开展DRG付费试点，到2020年，医保支村方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务，按项目付费占比明显下降。《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务《健康中国2030规划纲要》严格落实医疗保险基金预算管理，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式2016-10-252016-11-082017-01-092017-07-042017-06-282018-08-28医改热点话题：DRGs2017年6月28日，《国务院办公厅关于进一步深化疾病医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55）中提出：实行多元复合式医保支付方式国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。标志着DRG收付费方式改革新时代的到来。中国DRG收付费大会三医联动，推动卫生服务转型三医联动下的医疗保障制度建设：I.积极推进医疗服务价格改革，建立动态调整机制；II.稳步提高医保支付水平；III.继续深化医保支付方式改革。国家医保局李滔副局长2018年11月28日三医联动，推动卫生服务转型国家卫健委王贺胜副主任2018年11月28日深化医改，分级诊疗制度正在形成：I.三级医院逐步回归疑难危重症救治功能地位；II.基层医疗机构诊疗人次稳步提升；III.家庭医生签约服务稳步推进。四川省医保支付改革推动DRG付费国家试点工作启动2019年5月20日二、DRGs的兴起与应用19世纪初，费城的外科医生Codman提出“医院难题”：病人入院后都发生了什么？——AddresstothePhiladelphiaCountyMedicalSociety,191320世纪60年代的美国耶鲁大学的RobertFetter教授和他的同事再次遇到“医院难题”。——Fetter.MedicalCare,Vol.18,No.2.19801、DRGs的起源为了解决医疗服务产出难以定义、不同的医疗机构之间病人类型和数量不同、难以有效比较等问题，按诊断相关分组DRGs应运而生。2、DRGs的诞生为缓解医疗费用的压力，美国的Medicare（老年人保健计划）最先于1983年使用DRGs作为决定向医院支付的依据，作为一种预付费制度。用于Medicare控制费用的快速增长。3、DRGs的首次应用4、DRGs的概念DiagnosisRelatedGroups(DRGs)，译为诊断相关分组。–临床相似性（临床分组-根据医学学会的专业意见）–资源消耗相似性（统计学分组-根据数据、统计学运算结果）–控制分组数量（管理和应用的要求）•考虑因素包括：患者年龄、性别、住院天数、诊断、手术、疾病严重程度，合并症和并发症、疾病转归等DRGs预支付系统(Prospectivepaymentsystem,DRGs-PPS)，根据患者所在分组的平均资源消耗（成本），预先设定该组的支付标准，并按该标准支付每一位患者的医疗费用。患者基本信息诊断信息手术操作信息费用信息其他诊疗信息5、DRGs数据来源-病案首页6、DRGs的分组规则•DRG总组数医疗服务广度•各DRG组比重医疗服务结构•各DRG组出院人数医疗服务数量•各DRG组、病种平均住院日医疗服务效率•风险调整死亡率、负性事件发生率.医疗服务质量•各DRG组平均费用、成本结构医疗服务成本•病例组合指数(CMI)医疗服务难度7、DRGs的指标1920s医院难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用8、DRGs的发展DRGs主要版本：美国DRGs包括:AP-DRGs，MS-DRGs，IR-DRGs欧洲主要DRGs包括：澳大利亚AR-DRGs，英国HRG，北欧Nord-DRGs，奥地利LKF，德国G-DRGs等。主要应用：多数国家主要用于运用于医疗（医保）费用支付。部分国家主要用于医院规划管理、绩效评价和医院标杆的设立和医院间比较。DRGs主要版本及其应用提高效率，改善医疗质量，增加医院活动的透明度；降低每位受治患者的成本--减少住院时间--避免不必要的医疗服务--减少重症监护增加或减少每病人人均收入（根据服务成本分配最适宜价格）增加患者人数（减少等候名单，提高医院声誉等）为什么多国实施DRGs在欧洲国家的应用20世纪80年代早期，循证结果显示DRG成为监测和支付工具；目前，全球有40多个国家实施了DRG；澳大利亚、新西兰、泰国用DRG提高资源配置的透明度；日本用DRG改善医院管理和信息系统；韩国、英国、法国、德国用DRG控制成本和提高效率。全球DRGs实施现状1.2.3.4.引入DRGs概念开始研究DRGs组建专家团队借鉴国外成熟体系准备工作90年代历史数据收集数据清理模型测算北京、上海初步成型2000年-2010年卫生部多次发文鼓励开展DRG上海、云南、浙江等多地建立DRGs省级平台2011年-2015年国务院发文推动医保支付改革全国试点城市开始DRGs医保支付探索2016年以后9、国内DRGs的进展10、我国试点DRGs医保支付的省市四、医院的应对策略1、管理理念的转变过去关注：规模床位数、收治人数、手术量等收入检查、药品、耗材等将来关注：DRG组数分布情况（病例数、占比）整体收益治疗效果（各种费用指标）效率（住院天数）成本控制是核心原来使用的医疗资源=收入来源DRG体系下提供的医疗服务=消耗资源医院知道自己的花费–医疗活动计划–监测成本因素：eg.药品、耗材–对特殊治疗的补偿–更好的获取病人数据–绩效管理地区/主管部门知道各医院的花费–医疗活动计划–设立标杆–编制预算成本核算的意义DRG成本数据可以让医院看到亏损和盈利DRG组了解哪些组别对医院经营有利和不利通过DRG组别的结构成本，医院可以看到什么样的结构导致这类DRG组的亏损通过成本类别调整，改变亏损组别经营状况医院内部绩效考核机制改变，工作量应结合权重来调整成本控制应该在更重要的位置2、运营考核机制3、专业人员的培训临床医生（病案首页+临床路径）病案编码员医保管理员财务物价人员信息技术人员4、医院可能出现的应对策略激励方向应对措施正面应对负面对应降低单个患者的成本降低住院日优化医院内部诊疗路径不恰当的过早出院减少服务供给的强度和级别防止提供不需要的服务减少必须服务的提供，服务不足对病人进行选择对医院内部资源进行整合,更加专科化选择DRG分组内成本较低的患者(选择组内轻病人)不断提高诊疗能力,收治CMI指数更高的患者提高单个患者的获利改变编码习惯改善诊断和干预的编码行为和质量人为重新为患者分组，如增加不存在的第二诊断改变执业习惯控制内部成本增加额外支付部分的服务支出，如昂贵药品等提供患者不需要的服务来使诊断分组升级增加患者数量改变诊疗习惯减少等待时间，提高效率收治周转速度快的轻病人提高医院声誉改善服务质量针对质量评价指标查看改善特定领域质量5、未雨绸缪应对DRGs打包收付费可能出现的违规情况提高诊断编码减少服务以次充好分解住院阻碍创新技术与产品应对措施加大医生培训，规范病案质控的审核流程制定临床路径，规范诊疗流程制定严格的药品耗材采购制度及监督考核指标体系建立完备的信息化平台，靠信息化手段加大监管力度制定新技术申报审批制度，制定鼓励新技术创医保结算体系对上述情况加大惩罚措施，切实保障患者的医疗质量安全。五、我院DRGs的应用实施路径理论研究实地考察本土化全院培训医院管理5.DRGs应用于医院精细化管理4.全院范围内推广、宣传和培训1.大量国内外文献的分析和学习2.先进地区的DRGs应用考察3.引入DRGs系统，本土化应用做实基础，首抓数据质量掌握原理，深入研究积极推广，拓展应用范围1、DRGs的院内应用DRGs临床专科讨论口腔科肾内科疼痛科神经外科消化内科心血管内科DRGs临床手术观摩学习DRGs线上交流临床咨询解答解决临床实际需求在向先进地区的医疗技术看齐的同时，根据本地医疗特征做规则的调整和功能的拓展，实现本土化应用。2、DRGs医院精细化管理为医院绩效考核、医疗质控、成本管控、人事考核等提供数据支持，推动医疗服务能力的提高。DRGs院内的应用绩效考核医疗质控其他应用人事评价应用1：DRGs绩效考核DRGs绩效考核病区医生全院考核临床科室以DRGs为核心，关注医疗质量和安全，打破传统“大锅饭”模式，优劳优得，兼顾公平。绩效考核服务质量疑难病种技术难度DRGs绩效考核要点①以医疗质量和安全为核心，规范医疗行为，加强医院重点学科和专科建设，加强人才队伍的培养；规避低风险死亡提高CMIDRGs绩效考核目标1②引入“医疗产品产出”的理念，促使临床医生工作模式的转变，凸显核心价值；放疗：权重2.74化疗：权重0.32DRGs绩效考核目标2③以“提质增效”为抓手，创人民满意医院，最终实现医院全面可持续发展。弱化耗材费用占比药品费用占比增强疑难危重收治医疗质量安全DRGs绩效考核目标3对此，乳腺外科进行内部清查，分析问题存在原因，明确整改方向。应用三、医疗安全防控病案号死亡日期年龄DRGs组1191451201602292漏斗胸矫形术病历显示：患儿因漏斗胸入院，于2013年行NUSS微创胸骨上举手术，安置钢板固定片中突发心率下降，立即停手术抢救，后处于植物人状态近3年，转ICU，于2016年2月病情加重死亡。14420312016060564胃镜的操作不伴有极重度或严重的并发症和伴随症病历显示：患者腹胀腹痛入院，于2016年6月3日行贲门隆起粘膜下剥离术，术后第二天突发不适，转ICU，猝死。应用四、临床学科建设与发展翻阅病历记录，证实该患者为怀疑妊娠入院，住院期间做彩超等检查后仍未确诊，于2日后出院。应用六、人事考核-中层干部年度考核应用七、重点学科评价应用八、深入DRGs研究-临床路径管理MDCADRGDRG临床路径MDCADRGDRG临床路径DRGs促医院精细化管理激励医院提高医疗产出节约成本，缓解医患矛盾保质保量，提高运营效率规范医疗行为，减少过度医疗便于管理团队和医疗团队沟通提高数据质量，加强数据利用省卫计委领导多次现场调研我院DRGs相关工作医保付费基地建设科研教学DRGs未来可期谢谢！