下咽癌护理查房

L/O/G/O下咽癌的护理查房概述下咽癌：是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最常见的恶性肿瘤.其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的5.7%~7.6%。多见于50岁以上的男性患者。男：女一般为10：1左右。病理上以鳞癌多见。梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个解剖区，各区之间相互重叠。下咽的解剖舌根会厌梨状窝咽会厌皱襞杓会厌皱襞杓状软骨喉镜下解剖梨状窝新生物杓状软骨梨状窝声带室带杓会厌皱襞咽后壁吸烟癌前病变职业暴露病毒感染下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:空气污染饮酒发病因素病因病因•抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素之一•80%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关•下咽癌上部份发病与抽烟和饮酒有关，而下部份与营养不良，如缺乏维生素C和铁有关。病理类型•95%以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等•多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟，40%的下咽癌为分化好的肿瘤临床特征•易粘膜下扩散和局部广泛浸润•病变跳跃式和多灶性生长•病理证实40%临床估计肿瘤范围偏小。一半以上梨状窝癌初诊时为T3和T4期。80%以上为Ⅲ、Ⅳ期•易颈淋巴结转移,初诊时颈阳性为65-80%，双侧为10-15%，N0中隐性转移为30-40%•最常见二腹肌下LM，其次为中颈LM。咽后淋巴结转移多见•远处转移可达24%•约15-20%伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）临床表现（一）、咽部异物感咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。（二）、吞咽痛、咽下困难1．肿瘤引起下咽部分梗阻。2．咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。3．颈段食管受侵。（三）、声嘶肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。（四）、同侧耳痛因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与迷走神经的耳支汇合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。（五）、呛咳或咳嗽食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。（六）、颈部肿块约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。诊断（一）、一般情况：•包括详细的病史询问、临床症状及认真查体（二）、下咽和喉的镜检：•包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检（三）、辅助检查：•颈侧位片•下咽、喉正位体层片•消化道造影•胸部正侧位片•腹部超声检查•颈部、纵隔CT或MR检查•血常规及生化检查•病理检查扩散转移1.直接扩散上下、前后、左右方向2.淋巴转移颈部淋巴结3.血行转移远处器官（肺、肝、骨、肾等）分期•原发灶（T）•TX不能确定原发肿瘤大小•T0无原发肿瘤•Tis原位癌•T1肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径≤2厘米•T2肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径＞2厘米但≤4厘米，无半吼固定•T3肿瘤最大径＞4厘米，有半吼固定•T4a肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）•T4b肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）•区域淋巴结（N）•NX不能确定有无区域淋巴结转移•N0无区域淋巴结转移•N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米•N2a同侧单个淋巴结转移，最大径＞3厘米，≤6厘米•N2b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6厘米•N2c对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6厘米•N3转移淋巴结最大径＞6厘米•远处转移（M）•MX不能确定有无远处转移•M0无远处转移•M1有远处转移•本患者:T2(咽侧壁、咽后壁)N1(同侧淋巴结，3cm)M0治疗方法生物治疗放射治疗辅助化疗手术治疗手术治疗目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段，其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留和重建喉功能。其手术的方式包括：1.喉部分切除术2.喉全切除术3.喉全切除术后喉功能重建如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式治疗原则梨状窝癌T1和T2期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术T3和T4期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一样咽后壁癌T1和T2期，单纯放疗T3和T4期，放疗加手术综合治疗环后癌先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗低分化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫常规放射治疗常规放疗经典照射野示意图1、经舌骨咽部分切除术咽后壁上方表浅肿瘤可经口切除。咽后壁下方肿瘤需经舌骨进路。（1）采用甲舌膜横切口，切开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，广泛暴露咽后壁。（2）切除咽后壁肿瘤，粘膜缺损可自行愈合，也可用裂层皮片覆盖。（3）咽后壁大的缺损，需进行手术重建。对较瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；对较胖的或女性患者用前臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。2、喉及咽部分切除术梨状窝或咽壁原发肿瘤：梨状窝尖部、舌根未受累，声门上区可受累但未出现跨声门病变，同侧半喉活动良好。（1）采用甲舌膜横切口，暴露舌骨和甲状软骨上半。（2）切除部位：声门上患侧半喉、患侧半会厌、患侧杓会厌皱襞及患侧室带。3、咽、喉切除术及胸大肌肌皮瓣修复术侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大范围切除。（1）切除部位：喉、相邻的咽部及清扫的颈部淋巴结。（2）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻转180°使皮肤面向内，将肌皮瓣转移至颈部，进行咽部修复。4、咽、喉全切除术及游离空肠重建术环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期重建。5、咽、喉、食管切除术及胃上提重建术当下咽癌特别是环后区癌环形侵及下咽并向下扩展侵及颈段食管时，需行下咽、喉全切除术，甚至行食管全切除术，可用胃上提重建咽和颈段食管的环形缺损。（四）全喉切除术后喉功能重建：气管（环）咽吻合术治疗预后•下咽癌总的治愈率为55%，其中局部控制为80%，区域控制为43%，远处转移为20%•差的结果总的治愈率为34%，其中局部控制为69%，区域控制为30%，，远处转移为12%影响预后的因素•病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部预后好。咽侧壁较咽后壁好•分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%，两壁或三壁受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预后下降。N1较N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年远转和生存分别为47%和28%，咽后阴性为18%和57%。另外，淋巴结包膜受侵和颈部软组织受侵影响生存。•病理：分化程度不影响预后，但倾向角化的肿瘤易边缘浸润，常局部失败，而未角化（分化差）肿瘤远转机会更多。•手术切缘：阳性预后差。•放疗反应：放疗敏感的预后好，反之则差。•放疗后残存灶作挽救性根治术的有效率为44%，而手术残存作根治性放疗的有效率为32%。简要病史男65岁住院号：505848因“吞咽梗阻感3月余”，于2015-02-24收住入院。患者因三月前无明显诱因出啊先吞咽梗阻感、异物感来我院门诊就诊。02-24我院门诊鼻咽喉镜示：下咽见新生物，表面欠光滑，触之易出血。故收住院治疗。入院诊断：下咽新生物性质待查入院时T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP139/73mmHg。入院查体：既往体健，否认重大疾病、传染病、外伤、手术史，退休职工，吸烟饮酒，无其他特殊嗜好。咽部充血，双侧扁桃体一度肿大，表面无明显充血，咽后壁有滤泡增生，咽反射灵敏。颈部增强CT：下咽及喉上室占位性病变，偏向于恶性病理：中分化鳞癌。03-06上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大肌皮瓣修复+颈部淋巴结清扫，于14:10术止返病房，颈部辅料加压包扎好，喉管固定，鼻饲管留置，颈部及胸部负压引流管固定，留置导尿。术后予一级护理、心电监护、暂禁食，抗炎、止血、护胃、营养等对症治疗，喉管内吸氧持续。生理盐水气道持续湿化。03-07予鼻饲流质、口腔护理BID，03-08停心电监护，03-10停吸氧、拔导尿管。03-16拔除创腔引流管，继续加压包扎。03-23试喝水。03-24改流质饮食。术前主要护理问题•知识缺乏•焦虑、恐惧术前健康指导护理要点心理护理完善检查术前准备护理要点心理护理1.年龄群：喉癌病人以老年为多，他们比一般癌症患者承受着更大的压力，心理情感十分复杂和敏感。2.恐惧心理a术后效果b经济负担c孤独、遗弃d语言障碍心理护理•癌症和失音的双重压力迫使喉癌患者均存在焦虑、恐惧，治疗和护理过程中要主动亲近患者，以娴熟的护理技能和富有知识的回答取得病人的信任。通过降低病人自身参照标准，训练其心理应对方式，改善其负性情绪，增强病人战胜疾病的信心。（细致的解释、鼓励的语言和精神安慰可增强患者的自信心和通气效果）心理护理•多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视，以满足双方对安全、爱、归属等方面的需求，缓解患者的焦虑、恐惧心理。•针对病人术后短期内出现的抑郁、自卑倾向，护士以高度的同情心和责任感多关心巡视病人，鼓励病人用表情、手势、笔、纸和图片等表达感受，耐心细致回答病人和家属的疑问，找出病人现存的思想问题，针对个性特征进行心理疏导。（教会病人用非语言方式表达其需求和进行交流）术前护理术前常规准备：1.备皮2.完善相关检查3.术前禁食、禁水4.抗生素过敏试验5.鼻饲管、导尿管术后主要护理问题1、有窒息的危险2、管道脱落的危险3、排尿方式的改变4、疼痛5、营养失调6、语言沟通障碍7、自我形象紊乱8、潜在并发症出血、咽漏、皮下气肿等术后护理要点管道护理病情观察基础护理语言护理饮食护理术后护理1、基础护理（1）麻醉未清醒，给予垫高颈部，保持正中位。（2）给予持续低流量吸氧2L/min，（3）给予心电监护，严密监测生命体征。（4）给予床栏保护，防止坠床。（5）给予预防压疮护理，鼓励早期下床，防止发生压疮。（6）保持室内安静、清洁，定时开窗通风，控制人流量，保持室温在22℃左右，湿度在50%--60%2.病情观察•生命体征的观察：T、P、R、BP、spo2。•观察痰液的色、质、量：保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。•密切观察伤口敷料的渗出及周围皮肤有无红肿、皮下气肿、出血等情况，必要时给予切口周围分泌物做细菌培养。3.管道护理3.尿管2.负压引流管1.胃管4.留置针及止痛泵1.注意观察胃管的刻度2.妥善固定好胃管3.保持胃管的通畅1.负压引流袋有无漏气、涨袋2.保持引流管道的通畅3.观察引流液的色、量及性质1.固定2.是否通畅3.穿刺部位有无红肿、压痛1.尿管有无脱出、是否固定妥善2.观察尿道口有无尿液流出及尿道口卫生3.观察引流尿液的色、量、及性质胃管的护理1、手术当天24小时内胃肠减压，观察内容物的性质、量、颜色。2、鼻饲者饮食，一般根据病情需要逐次增加，其量的摄入，以维持充足的水分。并防止胃管堵塞或脱出。3、注意事项：（1）每次鼻饲前要判断胃管是否在胃内。（2）每次鼻饲量要不超过200ml、鼻饲间隔时间为2小时。鼻饲液温度为38—40℃之间.4、每日更换鼻贴，妥善固定，记录胃管安置长度，班班检查、交接。气管套管的护理（1）严格无菌操作，每天消毒、跟换喉套管，定时更换敷料。（2）适当吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂。（3）鼓励病人咳嗽，如分泌物干燥时，可给予气道湿化、雾化吸入、定时翻身拍背，促进痰液咳出。必要时吸痰。（4）在套管口覆盖两层盐水纱布，以湿化空气、防止异物坠入气道。（5）防止脱管，套管系带应打死结，保持其松紧度适宜。（6）保持气管套管口，纱布清洁、干燥，如被分泌物浸湿或受污染后要及时更换。（7）告知患者及家属保持气管套管通畅的重要性，注意事项。（8）术后要密切观察呼吸，如有呼吸困难、呼吸次数增多、喘鸣音等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫。同时，病情需要应及时吸痰。湿化气道•0.9%的氯化钠溶液•0.9%的氯化钠溶液+糜蛋白酶400