1.肩周炎

肩关节周围炎肩关节周围炎【定义】【生理解剖】【病因病理】【诊断】【鉴别诊断】【治疗】【注意事项】【功能锻炼】【疗效评价】【定义】肩关节周围炎：简称“肩周炎”，是指肩关节囊及关节周围软组织（肌肉、韧带、肌腱、滑囊）因急、慢性损伤或退变、风寒湿侵袭等因素所致局部产生的无菌性炎症。从而引起肩关节周围疼痛、活动功能障碍、肌肉萎缩为主症的一种疾病。本病常因露肩当风、感受风寒湿邪而引致发病，因此中医又称为“漏肩风”。又称为“肩凝症”、“冻结肩”、“凝肩”、“冻肩”、“肩关节粘连症”或“肩不举”等说明肩关节的功能障碍，上举明显受限。由于本病多发生于50岁左右的中老年人，故又称“五十肩”或“老年肩”。女性发病率高于男性，多见于体力劳动者。【生理解剖】【生理解剖】【生理解剖】【生理解剖】【生理解剖】【生理解剖】【病因病理】（一）年龄（气血不足、肝肾亏虚）；（二）气候环境（风寒湿邪侵袭）；（三）肩关节的外伤与劳损；（四）继发性肩周炎（周围软组织病变）。本病的发病原因：肩部的急、慢性劳损关节活动功能障碍关节周围韧带、肌腱、关节囊广泛性充血、渗出、水肿、增厚、粘连肩关节活动范围大，关节灵活，活动频繁，关节囊薄弱，参与肩部活动的肌肉、韧带、滑液囊多非特异性炎症或退变肌肉、韧带、滑液囊，易受到来自各方面的摩擦、挤压和牵扯常见病因病机：邻近组织的病变（冈上肌肌腱炎、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎等）肩关节功能障碍上肢其他部位的骨折、脱位后的固定肩关节粘连肩关节长期处于不活动状态由于粘连日久，因关节功能障碍出现废用性肌萎缩，尤以三角肌、冈上肌萎缩明显，萎缩的程度与病程时间的长短有关。本病的发展过程炎症期（急性期）粘连期（慢性期）肌肉萎缩期（恢复期）由于局部渗出、充血水肿明显，局部张力增加，刺激神经末梢而疼痛剧烈，其功能障碍以主动活动受限明显，而被动活动则不明显为主由于关节囊及周围软组织广泛性粘连导致活动功能障碍，此期疼痛明显减轻，而关节主动活动和被动活动均受限肩周炎按不同的发病部位及病理变化可分成四大类。①肩周滑液囊病变：包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化。可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。②盂肱关节腔病变：“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。③肌腱、腱鞘的退化性病变：肱二头肌长头肌腱及腱鞘炎、冈上肌腱炎(疼痛弧综合征)、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。④其他肩周围病变：如喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等。继发性肩周炎：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。气血瘀滞，筋拘节挛筋肌节窍滞僵，脉络不通，筋脉失养人值中年之后，形体渐退，肾气将衰，肾气衰则不足以生精养髓，骨疏节弛，髓不足以养肝，则筋纵复感风寒湿邪若因动之太过跌仆闪挫劳伤筋节筋络节，节属骨，骨为肾所主。肩周炎【诊断】1．症状：(1)中年后发病，起病缓慢。多数患者有肩关节劳损史，少数可因感受风寒而急性发作。(2)初起感患肩经常性酸楚疼痛，局部怕冷，有僵滞感，肩关节不灵活，甚者害怕活动。(3)肩部疼痛，多数为钝痛，日轻夜重，肩部动作过大时则剧烈疼痛。疼痛可累及整个肩部，可向上臂及颈背部放散。(4)活动受限，呈进行性加重，早期因疼痛所致，中后期因关节粘连所致。可影响穿脱衣服、梳头、洗脸、叉腰、脱衣、插衣兜等动作。2．体征(1)压痛：肩关节周围均有广泛性压痛，在肩内陵、肩髃、秉风、肩贞等穴及三角肌前后部均有不同程度的压痛。(2)功能障碍：患肩前屈、后伸、外展、内收、旋内及旋外运动均有不同程度的障碍，尤以上举、旋内后弯摸背障碍明显。(3)肌肉萎缩：病情较久者，患肩肌肉萎缩、僵硬，肩峰突起。肌肉萎缩以三角肌、冈上肌尤为明显。【诊断】肩周炎多因遭受寒冷刺激、劳累、扭伤等原因诱发。临床上分为疼痛期和僵硬期。疼痛期主要表现为肩部疼痛，疼痛多位于肩部前上方，肩峰内下方的三角肌前部附着点及肱二头肌腱长头及短头的附着点，疼痛可涉及肩胛区、上臂和前臂。僵硬期病人夜间自发痛消失，疼痛逐渐减轻或消失。由于肩关节囊、肌腱、韧带的粘连，使肩关节僵硬，各方向的活动受限，外展、后伸内旋、内收均受限，特别是当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象。病情程度：肩部夜间肩关节功能活动轻型酸痛不影响睡眠轻度受限，前屈后伸正常中型疼痛较重可影响夜间睡眠中度受限，个别体位可引起剧烈疼痛重型疼痛严重影响睡眠各体位均可引起剧烈疼痛，活动受限，影响日常生活和工作3．辅助检查X线摄片检查：可排除肩部骨折、脱位、肿瘤、结核以及骨性关节炎，风湿性、类风湿性关节炎等疾病病变。病程较久者可见有骨质疏松，肌腱、韧带不同程度的钙化征象。X线摄片检查：（1）早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线（三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织）模糊变形乃至消失。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。（2）中晚期肩部软组织钙化，关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。肩关节造影：（1）关节囊缩小关节容量减少；腋隐窝缩小或闭塞；肩峰下滑液囊或肱二头肌长头腱鞘不显影。（2）关节囊破裂造影剂自破裂处溢出，在关节外腋窝内呈现不规则片状或袋状影。（3）肩胛下滑液囊破裂溢出的造影剂主要积于肩胛下窝内，不超过关节盂缘之外。（4）肩峰下滑液囊液囊的形态、容量、滑囊壁下冈上肌的表面形态，以及肩袖损伤的情况。能可靠地反映肩袖破裂情况以及断端回缩情况等。【鉴别诊断】原因鉴别要点颈性肩痛颈椎病、颈部外伤、肿瘤、颈肋和胸廓出口综合征出现肩痛有患肢的神经功能障碍，肩关节活动受限不明显，肩关节周围压痛不明显，却在颈项部有许多阳性体征存在内脏疾病引起肩痛心血管疾病引起的左肩痛，肝胆疾病引起的右肩痛除肩部疼痛外，肩关节活动正常，局部无阳性体征，而内脏疾病本身的症状和体征均较明显其他冈上肌肌腱炎压痛点局限在肩外侧，冈上肌肌腱止点处，疼痛弧试验阳性应除外由肺部肿瘤、糖尿病、骨折等原因引起的继发性肩周炎【治疗】（一）治疗原则急性期：以舒筋通络，活血止痛为主；（手法轻柔，改善局部血液循环，促进炎症吸收）慢性期：以松解粘连，滑利关节为主；（手法深沉，活动关节，促进关节功能恢复）恢复期：以促进功能恢复为主。（促进血液循环，防止肌肉萎缩，促进萎缩肌肉恢复）（二）手法滚法、一指禅推法、按法、揉法、拿法、摇法、扳法、搓法、抖法、擦法等。(三)取穴与部位肩内陵、肩髃、肩贞、秉风、天宗、臂臑、曲池等穴，肩关节周围、三角肌部。1．患者取坐位。术者站于患侧，以一手托起患肢手臂，另一手用滚法或按揉法在肩前部、三角肌、上臂至肘部往返治疗，同时配合患肢做外展、后伸和旋转活动。手法宜轻柔，时间约5分钟。(四)操作局部放松2．继上势，术者一手托住患肢手臂，另一手在肩外侧、腋后部用滚法治疗，同时配合患肢做前屈、上举活动。手法宜轻柔，时间约5分钟。配合运动3．术者站于患侧，按揉肩内陵、肩髃、肩贞、秉风、天宗、臂臑、曲池等穴。手法宜深沉缓和，每穴约1分钟。揉点穴位4．继上势，术者将患肩抬至最大上举幅度，分别在肩前部、胸大肌、肱二头肌短头肌腱处和肩后部、大圆肌、小圆肌及冈下肌处，做按揉、弹拨手法治疗，手法宜深沉缓和，约3分钟。放松肌肉5．采用肩关节扳法、拔伸法。利用杠杆扳法，及肩关节内收、外展、后伸、内旋、上举等扳法，配合肩关节拔伸法。以松解关节内粘连，增加关节活动度。松解粘连6．术者站于患侧，做托肘摇肩法或大幅度摇肩法操作，操作时幅度应由小到大，顺时针、逆时针方向各5～8次。以松解粘连，促进功能恢复。活动关节7．术者站于患侧后方，在肩背部、冈下区用滚法、按揉法交替治疗，并提拿肩井、三角肌部，时间约3分钟。再在肩关节周围施擦法，以深透热为宜，以促进功能恢复。恢复功能8．术者站于患侧，从肩关节至前臂用搓法往返3～5次。患肩外展约60°做抖肩法，时间约1～2分钟。以起到舒筋活络的作用。舒筋活络1.针刀治疗2.针刺治疗【其他疗法】【注意事项】（一）在治疗前先拍X线片，以排除骨关节本身病变；因骨折或脱位而继发，须经复位或骨折愈合后，方可做推拿治疗。（二）运用手法要轻柔，不可施用猛力，以免造成损伤。（三）注意局部保暖，避免风寒刺激，以免加重病情，影响治疗效果。（四）治疗急性期患肩应减少活动量，以免炎性渗出增多。（五）慢性期、恢复期患肩应主动功能锻炼。并遵循持之以恒，循序渐进，因人而异的原则。【功能锻炼】1．背墙外旋法患者背靠墙站立，患肢屈肘90°握拳，掌心向上，上臂逐渐外旋，尽可能使拳眼接近墙壁，反复进行。适用于外旋功能障碍者。2．越头摸耳法患侧手指越过头顶摸对侧耳朵，反复进行。适用于梳头功能障碍者。【功能锻炼】3．面壁摸高法患者面朝墙壁站立，患侧手沿墙壁做摸高动作，尽量使胸部贴近墙壁。反复进行。适用于上举功能障碍者。4．背后拉手法双手放于背后，用健侧手握住患肢手腕部，渐渐向健侧拉并向上抬举，反复进行。适用于旋内后弯摸背功能障碍者。【功能锻炼】5．扶墙压肩法患侧手外展扶墙，用健侧手向下压肩至最大幅度，反复进行。适用于外展功能障碍者。6．单臂环转法患者站立，患肩做顺时针和逆时针方向交替的环转运动，反复进行。适用于旋转功能障碍者。【疗效评定】治愈肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复。好转肩部疼痛减轻，活动功能改善。未愈症状无改善。复习：肩周炎的定义？肩周炎不同特点的别称有哪些？肩周炎的发病过程可分为哪些期间？肩周炎诊断方法？肩周炎的推拿治疗方法？