2020修订版重疾险疾病定义的新规解读

重疾险疾病定义的新规解读2020年修订版中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》01事件回顾02背景解读03修订对比04修订影响目录CONTENT今年3月份，中保协第一次发布《重疾定义修订》的征询意见稿，面向保险行业征询意见。今年6月份，中保协第二次发布《重疾定义修订》的公开征询意见稿，在第一次的基础上做出微调，这一次是面向全社会征询意见。3月6月一、事件回顾10月25日深夜，财联社报道《重疾定义修订》终审方案过会，正在走银保监会内部流程，意味着新定义快来了，业内也流传出一份终审稿。10月11月2日，财联社报道《重疾定义修订》于本周内在中国银保监会官网发出，新定义真来了。11月11月5日，财联社报道重疾新定义发布，且明确旧产品销售截止时间2021年1月31日，银保监会官网发出关于使用《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》有关事项的通知。11月一、事件回顾一个文件为何会引起这么强烈的社会关注？与医疗实际结合与中国医师协会共同制定疾病定义。保证与当时的医疗水平和治疗手段相匹配。同一疾病定义统一规定了25种重大疾病的疾病定义。规定保险公司的重疾险产品如果包括这25种疾病，必须使用统一定义。规定必保病种统一规定6种高发重疾。必须是所有重疾险的必保重疾。避免保险公司避重就轻。二、背景解读重疾险的特点有条件的理赔：重疾险不是随便得病即理赔，而是需要符合合同约定的病种和理赔条件。病种定义即理赔条件：重疾险合同中对病种的定义，即理赔条件。统一监管的必要性：若各家公司执行自己的病种和定义，那整个重疾险市场就会乱。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》初制定-2007年中国保险行业协会联合中国医师协会竞争乱象医疗进步市场创新理赔合理竞争乱象频发保险公司强行凑病种，增加重复病种，对不重要的疾病进行类比，表现条款宽松度，从而提高自己的产品竞争力。市场活力与创新行业规范暂时落后与实际市场，市场是充满活力的，通过不断创新突破限制，完成产品升级，所以重疾险创造出轻症、中症、将微创等先进治疗方式纳入赔付范围。而且重疾从一次理赔，引入多次赔付理念。重疾险理赔与时俱进如果不修改疾病定义，只能开胸才能获得理赔，做了微创手术却不能理赔。这样的重疾险与日益进步的医疗技术严重脱节，所以业界修改重疾险规范的呼声由来已久，让消费者既能选择有效的治疗方案，有能获得保险的理赔。。中国医疗突飞猛进13年见证了中国医疗技术的突飞猛进，和治疗方法的不断更新。比如心脏搭桥手术和心脏瓣膜手术，之前必须开胸手术的。二、背景解读重疾定义修订的必要性重疾1.0重疾2.0重疾3.0重疾4.0重症+轻症+中症三层防护网且多层次，多次赔付轻症按20%-45%理赔中症按40%-60%理赔任意理赔后豁免后续保费合同继续有效只有重症单层防护网且大多数单次赔付重症+轻症两层防护网且多层次、多次赔付轻症按照20%-45%理赔任意理赔后豁免保费，合同继续有效重症+轻症+中症+前症四层防护网将还没达到大病但是会导致大病的疾病纳入重疾险，例如：肺结核/萎缩性胃炎伴胃肠化、心脏轻颤等。二、背景解读现行重疾险的产品形态和赔付比例收录病种扩展收录病种从25种重疾扩展到28种重疾+3种轻疾必保病种升级必保病种从6种重疾扩展为6种重疾+3种轻疾。疾病定义调整6种高发重疾：恶性肿瘤和心血管重疾定义做了调整，新增轻症定义。其他重疾定义也做了较大调整。整体看有升有降。建立长效机制确定了根据医疗实践，每5年对重疾定义规范进行评估，并适时修订的动态管理机制。三、修订对比修订案几个重大调整三、修订对比6种必保重疾19种建议重疾25种重疾前6种必保重疾19种建议重疾新增3种重疾28种重疾后轻度恶性肿瘤较轻急性心肌梗死轻度脑中风后遗症3种必保轻症后收录病种扩展+必保病种升级备注：强制规定“轻症”赔付比例，3种必保轻症，理赔额度不应高于定义规范中的相应重疾的保险金额的30%；如有多次赔付，轻疾的单次保险金还应不高于同一赔付次序的相应重疾保险金的30%。三、修订对比具体病种定义调整--恶性肿瘤恶性肿瘤分轻重严重恶性肿瘤轻度恶性肿瘤010203严重恶性肿瘤：剔除早期甲状腺癌TNM分级为I期的甲状腺癌，归为轻度恶性肿瘤。轻度恶性肿瘤：剔除原位癌将原位癌从轻症中剔除，既不属于严重恶性肿瘤，也不属于轻度恶性肿瘤。三、修订对比具体病种定义调整--冠状搭桥术和心脏瓣膜手术去掉“开胸”条件，将“微创”纳入重症修订前修订后3.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）3.1.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。3.1.16心脏瓣膜手术3.1.1.16心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。三、修订对比具体病种定义调整--较重急性心肌梗死修订前修订后3.1.2急性心肌梗塞急性心肌梗死较重急性心肌梗死较轻急性心肌梗死指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。不典型急性心肌梗塞满足两项。急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。理赔条件灵活，较重的由选项4选3，变为1个固定选项+5选1+6选1，较轻的由4选2变为1个固定选项+5选1.三、修订对比具体病种定义调整--严重/轻度脑中风后遗症修订前修订后3.1.3脑中风后遗症3.1.1.3严重脑中风后遗症3.1.2.3较轻急性心肌梗死3.3.7肌力指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准，在疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。严重级别乍一看理赔条件放宽，但结合肌力定义，还得瘫痪在床才能理赔，肢体能够移动而已，咀嚼功能要求有所下降。而轻度级别对肌力有要求，而现行的很多产品中对轻症没肌力要求，能等同于中症，赔付比例也相当于降低。三、修订对比具体病种定义调整--重大器官移植和造血干细胞移植修订前修订后3.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术3.1.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。重大器官移植增加了“小肠”，造血干细胞移植去掉了“异体”。应对于随着医疗科技的发展，给小孩子寸的脐带血，如果因病需要输回体内，还能够得到理赔。三、修订对比具体病种定义调整--其他重症修订前修订后3.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）3.1.1.6严重慢性肾衰竭指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。3.1.24重型再生障碍性贫血3.1.1.24重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；（2）外周血象须具备以下三项条件：①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；②网织红细胞＜1%；③血小板绝对值≤20×109/L。指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度正常的25%；如≥正常的25%但50%，则残存的造血细胞应30%；（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：①中性粒细胞绝对值0.5×109/L；②网织红细胞计数20×109/L；③血小板绝对值20×109/L。3.1.25主动脉手术3.1.1.25主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不