尿源性脓毒血症-

尿源性脓毒血症讲解人：彭方尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症，是泌尿外科常见的临床急症，其死亡率在20％～42％。尿源性脓毒血症的相关定义•尿脓毒血症是由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症。而脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征。•脓毒血症的发展过程可以归纳为以下：•感染：指无菌器官出现细菌，随后引起宿主炎性反应；•菌血症：指血液中培养有细菌存在；•全身炎症反应综合征：可由感染性或非感染性因素造成。包括以下两个或更多的条件：•温度38℃或36℃；心率90次／分；呼吸速率20次／分或PaC0232mmHg(4．3kPa)；•白细胞12×109／L或4×109／L或≥10％不成熟细胞；•脓毒血症：这是由于感染激活的炎症过程；•血压过低：指在没有其他原因的低血压下90mmHg的收缩压或从患者自身的基本情况评估减少40mmHg；•严重脓毒血症：发生多器官功能衰竭，灌注不足或低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的改变；•脓毒性休克：随着灌注异常的存在，尽管已有充分液体复苏，但还存在低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的改变，这时候的患者有可能使用加压素或升压药物后血压仍不高；•顽固性脓毒性休克：指脓毒性休克持续超过1h，这时对液体疗法及药物疗法基本无效。脓毒血症的早期诊断•快速早期的诊断对于目标导向治疗是十分重要的。脓毒血症诊断最新标准基于相关器官功能衰竭评分(SOFA)、SIRS标准、器官功能障碍系统(LODS)评分以及快速SOFA评分(包括收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次／rain，意识改变)。•针对ICU和非ICU患者，脓毒血症诊断标准有差异。•对于ICU患者，当S0FA评分≥2分，诊断为脓毒血症。•对于非ICU患者，快速SOFA评分出现两项或以上阳性(包括收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次／rain，意识改变)时诊断为脓毒血症。脓毒血症的早期诊断•感染性休克是脓毒血症的亚型，诊断标准为：脓毒血症积极液体复苏后仍需要升压药物维持其平均动脉压／65mmHg，并且血乳酸2mmol／L。对于尿脓毒血症的患者，最初的临床表现是具有指导意义。皮温升高，短促脉，高动力性循环，腹痛，肾绞痛，排尿疼痛，尿潴留，前列腺或尿道疼痛等。•早期的检查如：尿液检查和尿液、血液培养是必不可少的，随后要用超声检查泌尿生殖器官包括前列腺检查以排除前列腺脓肿，CT检查能够准确确定是否有泌尿系结石和肾脓肿，肾盂积水和或泌尿系结石是尿脓毒血症的重要前兆。脓毒血症的治疗按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南(2014)》对于脓毒血症的治疗把早期液体复苏摆在首位。而对于尿脓毒血症的早期治疗时，把抗感染摆在非常重要的地位。抗感染治疗即刻的尿液、血液标本培养，广谱抗生素的治疗需要及时进行。初期大量有效的抗生素与80％的存活率有关。培养结果未出时需要根据经验性抗菌药物的应用。尿脓毒血症的细菌谱一般是肠道菌，如大肠杆菌，变形杆菌属，肠杆菌属，克雷白杆菌；厌氧菌如铜绿假单胞菌；革兰阳性细菌；念珠菌和假单胞菌。还需要考虑到泌尿系统的特殊性来选择药物，如肾病理生理学。脓毒血症导致的水肿将会导致一些亲水抗生素如内酰胺，氨基甙类抗生素的浓度达不到效果，也会导致抗菌药物的清除，这就需要我们来增加剂量来达到抗菌浓度。血液最低抑菌浓度和细菌学的治愈存在显著正相关性，在其中如果血液最低抑菌浓度能够超过30h其治愈率达80％～90％。液体复苏按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南(2014)》指南中将中心静脉压8～12mmHg(1mmHg=0．133kPa)、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0．5mL·(kg·h)、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度／70％或65％作为初始复苏的最初6h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率作为判断液体复苏预后的指标。指南推荐晶体液作为严重尿毒症和脓毒性休克的首选。血管活性药物不推荐常规使用肾上腺素来治疗脓毒血症，但存在下述情况时可考虑使用：①应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；②持续的高心排血量(cardialouput，CO)和低血压；③当正性肌力药／缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压时，应用肾上腺素进行挽救治疗。如果经充分的液体复苏和维持足够的平均动脉压治疗后CO仍低，可考虑正性肌力药物如左西孟旦；如果CO不低、心率较快，可考虑使用短效B受体阻滞剂。免疫调理在免疫调节中治疗发现：用CD+14单核细胞HLADR30％进行判断并指导进行特异性的免疫增强治疗是安全、可靠。TP5用于脓毒症免疫抑制治疗，也初步显示对于逆转免疫抑制可能是有效的。谢谢大家！