嗜麦芽窄食单胞菌方成志

武汉大学人民医院新生儿科方成志嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控概念嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)属于黄单胞菌目的黄单胞菌科非发酵、无孢子、需氧革兰阴性杆菌该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌，但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37℃生长等，与其他黄单胞不同1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌流行病学流行病学嗜麦芽窄食单胞菌在自然界普遍存在,自然环境如水源(河水、井水、瓶装水)、污水、土壤、植物及食物(冷冻鱼类、牛奶、禽蛋等)等可分离出该菌医院环境如制冰器械、透析装置、医务工作者的双手、氧气湿化罐、淋浴蓬头、藏垢水洼、水龙头、血压计、中心动/静脉压监测仪、消毒溶液、雾化吸入及人工呼吸装置、通气管道等,亦可分离到该菌在潮湿环境易于生长繁殖,而在干燥物品上则不易生长流行病学嗜麦芽窄食单胞菌感染发生率7.1～37.7/万临床主要分离自呼吸道分泌物、手术伤口、血液、腹腔液、尿液、心包液及脑脊液等其中以呼吸道标本最为常见,占60%～76.6%健康携带状态研究甚少可能寄殖部位有呼吸道、消化道但各家研究结果不尽相同流行病学院内感染的重要病原菌,但社区获得者亦非罕见院内获得者占76%,社区获得者占24%其院内分离率呈逐年上升趋势,可能是由于临床治疗的进展包括恶性肿瘤的大剂量化疗、广谱抗菌药物应用的增加等中国CHINET监测资料和Mohnarin监测资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5-6位、非发酵革兰阴性菌第3位流行病学1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.64%1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894细菌株数％大肠埃希菌1186027.96克雷伯菌属698116.46不动杆菌属672315.85铜绿假单胞菌601214.17肠杆菌属25195.94嗜麦芽窄食单胞菌18894.45变形杆菌属12713.00流感嗜血杆菌8301.96伯克霍尔德菌属4551.07其他38759.14合计42415100.0嗜麦芽窄食单胞菌其他非发酵菌流行病学中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9.9%1.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.细菌株数％铜绿假单胞菌3195041.0鲍曼不动杆菌2770935.5嗜麦芽窄食单胞菌77469.9洋葱伯克霍尔德菌34144.4鲁氏不动杆菌14831.9其他56827.3合计77984100.0嗜麦芽窄食单胞菌非发酵菌（77984株）流行病学由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7.1～37.7例/10,000出院人群由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894流行病学研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894留置中心静脉导管气管插管气管切开慢性呼吸道疾病ICU住院时间过长肿瘤化疗低蛋白血症重度营养不良免疫功能低下免疫抑制剂使用长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗流行病学多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重，预后差，病死率高国外近期文献报道，该菌所致的血流感染病死率达14%-69%，呼吸机相关性肺炎病死率为10％-30%1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894流行病学嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894耐药现状中国CHINET监测2005-2011年资料显示：嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，介于1%-4%对左氧氟沙星的耐药率介于10.0%-16.4%对TMP/SMZ的耐药率介于11%-18%对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为13.8%-19.1%SENTRY全球细菌耐药监测研究显示嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林钠克拉维酸钾的耐药率为54.7%耐药现状中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同科室的耐药状况：结果显示门诊患者耐药率倾向较高，但和其他来源患者无统计学差异来源菌株数量TMP/SMZ左氧氟沙星米诺环素头孢哌酮/舒巴坦耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感内科4859.988.012.184.84.591.912.663.5ICU33412.086.88.687.42.595.410.271.2外科17311.484.96.790.64.090.118.964.2其他住院62711.286.711.186.32.794.614.563.4门诊4213.383.617.478.38.591.527.861.1总体166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.耐药现状中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同年龄的耐药状况：结果显示SMA菌株主要来自≥60岁的老年患者，提示老年时SMA的易感人群左氧氟沙星＜18岁组的耐药率显著低于另外两个年龄段头孢哌酮/舒巴坦＜18岁组的耐药率显著高于18-59岁组？年龄组菌株数量（%）TMP/SMZ左氧氟沙星米诺环素头孢哌酮/舒巴坦耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感＜1880（4.8）11.486.101006.989.724.248.418~59522（31.4）11.787.38.887.83.494.211.371.1≥601059（63.7）10.986.412.184.73.692.814.163.8总体166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.注：左氧氟沙星：18~59岁组与＜18岁组差异的P=0.01；≥60岁组与＜18岁组差异的P=0.018头孢哌酮/舒巴坦：18~59岁组与＜18岁组差异的P=0.002耐药现状中国卫生部全国细菌耐药监测报告2009-2010年资料显示：嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约4%-5%嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约13%-14%嗜麦芽窄食单胞菌对TMP/SMZ的耐药率介于16%-18%嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸耐药率为35%-37%嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为23%-25%1.李耘,吕媛.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351.2.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.耐药现状产生抗菌药物水解酶：产L1型金属β内酰胺酶和L2型头孢菌素酶能水解包括头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β内酰胺类抗生素以及某些酶抑制剂的复合制剂，Ll和L2酶产生量与菌株16SrRNA基因型有关，导致对β内酰胺类抗生素敏感性差异药物的主动外排系统SmeABC、SmeDEF可介导对β内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药耐药机制生物被膜屏障：不仅可以黏附于医用材料(如气管插管)，也可黏附于组织细胞上，长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有qnr基因，与拓扑异构酶gyr变异、smeDEF高表达共同介导喹诺酮类耐药。SMZ/TMP耐药与I类整合子的sul基因和插入元件ISCR相关的sul2基因介导有关耐药机制药敏实验微生物学鉴定临床合格标本的采集病原微生物诊断符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食单胞菌对其感染具有诊断价值呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判断标本采集临床合格标本的采集：根据临床感染类型采集合适的标本，应尽可能在病程早期、急性期且在使用抗菌药物之前采集标本，标本采集后应及时送检(通常