小肠造影技术规范

CT和MR小肠造影检查技术规范和临床应用小肠特点最长的消化管道蜿蜒曲折互相重叠蠕动重要免疫功能血供丰富32456位置腹腔的左上部腹腔的右下部空肠回肠长度占空回肠近侧2/5占远侧3/5环状襞密且高疏而低淋巴滤泡有孤立淋巴滤泡、集合淋巴滤泡两种管径粗细管壁厚薄颜色较红较浅肠系膜薄、脂肪少厚、脂肪多级数少动脉弓级数多只有孤立淋巴滤泡环状襞孤立淋巴滤泡集合淋巴滤泡空肠回肠肠系膜小肠口服、导管造影定位动力胶囊镜简单腔内双气囊推进式小肠镜腔内活检CT/MRI腔内外定位CT小肠造影最有价值MRI小肠造影定位方便小肠血管造影血管治疗影像学检查CT小肠造影检查优点定义口服对比剂扫描前准备工作和注意事项扫描方法和注意事项后处理方法及正常表现常见伪影及解决对策CT小肠造影检查优点简单易行，扫描速度快，成像时间短空间分辨率高显示炎症增厚肠壁、狭窄肠段以及肠外并发症显示肿瘤数目、定位、浸润深度及转移情况多种后处理方法（MIP、MPR、VR），能同时显示肠壁、肠腔内外、肠系膜淋巴结、肠系膜血管以及毗邻结构CT小肠造影检查定义CT小肠造影是让患者口服(computedtomographyenterography,CTEg)或经小肠导管(computedtomographyenteroclysis,CTEc)注入对比剂使小肠肠腔充盈足量对比剂后，经MSCT增强扫描，并将图像进行后处理，使肠腔、肠壁、肠系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹内实质脏器多方位显示出来的技术口服对比剂方法简便易行、易被患者接受；小肠插管灌入对比剂扩张肠管效果较好，但小肠插管患者有一定痛苦，同时需要注意对比剂灌入的速度CT小肠造影检查口服对比剂口服对比剂低密度对比剂高密度对比剂水甲基纤维素空气2.5％甘露醇溶液2％泛影葡胺溶液低密度对比剂对肠壁显示更好，强化的肠壁与肠腔内低密度液体及肠腔外低密度脂肪之间形成良好的对比，特别有利于黏膜的观察2.5％的甘露醇溶液为等渗溶液，不易被小肠吸收，我院经验表明2000ml2.5％的甘露醇溶液在45～50min内持续、均匀地口服，可较好地充盈整个小肠CT小肠造影检查扫描前准备工作病人于检查前一天低渣饮食，晚餐后禁食，晚餐后半小时左右口服缓泻剂（硫酸镁或番泻叶）检查当日早上禁食，检查前配制2.5%的等渗甘露醇溶液扫描前45～50min患者分次饮等渗甘露醇溶液1000～1500ml，使远端小肠充盈扩张；CT扫描前10min注射山莨菪碱10mg，再饮甘露醇溶液500ml，可使小肠处于低张状态，保证近段小肠充盈扩张并减少小肠的蠕动CT小肠造影检查扫描前注意事项检查前一天避免服食豆制品等产气较多的食物，以免产生较多的气体伪影对于儿童和老年人不能耐受1500～2000ml的等渗甘露醇溶液，可以服用500～1000ml溶液完全性肠梗阻的病人不需要口服对比剂，可直接利用梗阻肠道内的液体形成良好的肠腔扩张状态前列腺肥大、青光眼和心律不齐等患者禁注山莨菪碱CT小肠造影检查扫描方法可采用仅一期（肠壁期）的扫描方法，即在动脉晚期或门静脉早期行CT扫描，因为此时小肠黏膜强化最显著，扫描时间为静脉团注对比剂延迟50s后行肠壁期增强扫描，注射速率为4ml/s，对比剂剂量为100ml我院的经验为采用动脉期和门脉期双期扫描。动脉期一般采用SmartPrep技术进行动态监测腹主动脉，监测阈值为80～120Hu，监测开始时间为10~15s，门脉期开始扫描时间为动脉期扫描结束后30s，以动脉期和门脉期来兼顾肠壁期。对比剂浓度为370mgI/ml，剂量为80ml~100ml，注射速率4ml/sCT小肠造影检查扫描方法动脉期扫描范围覆盖全小肠及病变肠段，门脉期扫描范围覆盖全腹部，从膈顶扫至耻骨联合，疑有肛瘘的病人应包全肛门动脉期主要用于观察有无异常肠系膜血管畸形以及富血供肿瘤的动脉血供情况；门脉期主要用于观察肠壁有无异常强化CT小肠造影检查扫描注意事项对于儿童以及确诊为克罗恩病的病人随访复查，扫描时相包括平扫以及肠壁期扫描，不必包括动脉期扫描不明原因消化道出血的病人，注射速率应≥4ml/s，因为快速的注射速率可以观察到对比剂外渗的情况，有利于定位及定性诊断CT小肠造影检查后处理方法原始图像劈薄为两组图像，一组层厚/层距为2.5mm~5mm，用于普通观察，一组层厚/层距为0.625mm~1.25mm，用于进行二维及三维重建二维重建方法主要为最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)以及冠状面和矢状面的多平面重建技术(multi-planarreconstruction，MPR)三维重建技术主要为容积再现(volumerendered，VR)MIP及VR图像主要用于显示富血供肿瘤与肠系膜血管的关系以及肠系膜血管有无斑块、狭窄等MPR图像有利于清楚小肠整体轮廓，显示肠壁、肠腔内外和腹腔内实质脏器正常CT小肠造影横断面图像11234341.空肠2.回肠3.升结肠4.降结肠正常CT小肠造影横断面图像1.回肠2.升结肠3.降结肠4.乙状结肠5.直肠1123451正常CT小肠造影冠状面图像1.空肠2.回肠3.回盲部4.升结肠5.降结肠11222142351正常CT小肠造影斜矢状面图像斜矢状面重建图像主要显示回盲部和阑尾结构1.回盲部2.阑尾12正常CT小肠造影MIP图像1.腹主动脉2.腹腔干3.肠系膜上动脉4.空肠动脉5.回肠动脉6.回结肠动脉7.右结肠动脉8.中结肠动脉123345678CT小肠造影图像常见伪影常见伪影包括气体伪影、呼吸伪影及金属伪影三种CT小肠造影图像气体伪影病人若口服等渗甘露醇溶液量不够时，肠道内尚残存气体，从而在肠道气体周围产生高密度伪影，平扫及增强扫描均可见，尤其是MIP重建图像，对于消化道出血的病人，易误认为血管畸形而导致假阳性结果CT小肠造影图像呼吸伪影呼吸伪影是由于病人屏气不佳而导致的图像错层所产生的伪影，影响图像分辨率，表现为肠管边缘模糊不清，肠系膜脂肪密度“似有”增高改变CT小肠造影图像金属伪影行胶囊内镜检查的病人，若因肠段狭窄而未排出，在扫描时会产生伪影；带有各种金属植入物的病人在扫描时也会产生金属伪影胶囊内镜伪影腰椎内固定物伪影CT小肠造影图像伪影解决对策气体伪影：患者检查前避免食用豆制品等产气量多的食物，在扫描前训练患者的呼吸，并严格按照小肠CT检查饮用足够量的等渗甘露醇溶液呼吸伪影：老年人屏气不佳时，可用加腹带控制呼吸动度金属伪影：能谱CT的MARs技术可以有效地去除金属伪影，有利于图像分辨率的提高及诊断准确率MR小肠造影检查优点口服对比剂常见伪影及解决对策扫描序列正常表现MR小肠造影检查优点极高的软组织分辨率多参数、多平面、多参数动态成像造影剂相对安全无散射线危险MR小肠造影检查口服对比剂根据口服对比剂在T1WI和T2WI的信号特点分为三大类，即为阳性对比剂、阴性对比剂及双相对比剂阳性对比剂在T1WI和T2WI上均呈高信号阴性在T1WI和T2WI均呈低信号双相对比剂是指在某个序列上呈高信号而在另一个序列上则呈相反信号MR小肠造影检查阳性对比剂大部分阳性对比剂都是顺磁性物质，如钆剂、亚铁剂及锰剂等。顺磁性物质因为缩短了T1弛豫时间而使T1信号增加，对T2弛豫时间没有影响，T2WI上呈高信号是由于肠腔内水而呈现高信号。阳性对比剂对肠壁增厚显示最佳，但肠壁的高信号易与强化的肠壁相混淆另外有些天然物质如牛奶、绿茶以及蓝莓汁也可缩短T1弛豫时间，缺点是它们在胃肠道内的信号不均匀MR小肠造影检查阴性对比剂是一些基于氧化铁颗粒的超顺磁性物质。它们可以降低磁场不均匀性，缩短T1和T2弛豫时间，因此T1WI和T2WI的信号都降低。尤其是对T1WI梯度回波序列，因其对磁场不均匀性极为敏感。磁场不均匀性所产生的伪影会低估对肠壁增厚的诊断静脉注入对比剂增强后，一些病理状态（炎症或是肿瘤）异常强化，与肠腔内的低信号形成良好的组织对比MR小肠造影检查双相对比剂目前MR小肠造影广泛使用的对比剂，表现为T1WI低信号，T2WI高信号水是最常用的口服对比剂，因其价格低廉、相对安全而被患者广泛接受，缺点是在其抵达末端回肠之前，大部分已被吸收甘露醇是一种最常见的添加剂，但通常会有渗透反应如腹泻和肠痉挛聚乙二醇和硫酸钡也是一种常用的添加剂，但味道不易被患者耐受2.5％的甘露醇溶液为等渗溶液，不易被小肠吸收，我院经验表明2000ml2.5％的甘露醇溶液在45～50min内持续、均匀地口服，可较好地充盈整个小肠MR小肠造影检查扫描前准备工作与CT小肠造影检查扫描前准备工作相同MR小肠造影检查扫描序列T2Single-shotFastSpin-echo(T2SSFSE)GEHalf-FourierSingleShotRARE(HASTE)Siemens产生重T2图像，肠壁呈低信号，肠腔内呈高信号HASTE(T2SSFSE)序列由于肠道蠕动而肠腔内通常会产生流空伪影，因此需要在扫描前使用抗胆碱药。其对化学位移不敏感，因而可以清晰观察肠壁增厚肠壁呈高信号常提示炎性水肿，可以增加脂肪抑制来区分水肿和脂肪沉积信号MR小肠造影T2SSFSE序列图像MR小肠造影检查扫描序列FastImagingEmployingSteadyStateAcquisition（FIESTA）GETrueFastImagingwithSteady-stateProcession(True-FISP)Siemens组织对比来自于T2/T1，肠壁呈等低信号，肠腔内的液体呈高信号，通常加做脂肪抑制序列，图像类似小肠钡剂造影FIESTA序列对肠道蠕动和磁场不均匀性较为敏感，但由于梯度平衡和对称设计，肠道内不产生流空伪影true-FISP或者是FIESTA序列通常用来观察肠系膜（脂肪、淋巴结、血管）等结构；克罗恩病患者的黏膜溃疡、梳状征及肿大的肠系膜淋巴结在此序列上显示最清晰MR小肠造影FIESTA序列图像MR小肠造影横断面FIESTA序列图像MR小肠造影FIESTA序列图像MR小肠造影冠状面FIESTA序列图像（加抑脂）MR小肠造影FIESTA序列图像FIESTA序列加抑脂图像，清晰显示肠系膜淋巴结、血管及末梢血管弓MR小肠造影检查扫描序列DiffusionWeightedImaging(DWI)弥散加权成像反应了大分子和细胞膜由于交互作用而产生的水分子的移动情况，通常用表面扩散系数（ADC）值来量化在活动性克罗恩病中，ADC值下降，反映了水分子的弥散受限MR小肠造影DWI序列图像DWI图像显示克罗恩病中，炎症累及的肠段呈异常高信号，并可见肠管与腹壁肌肉之间的瘘管（箭头）亦呈高信号MR小肠造影检查扫描序列LiverAcquisitionwithVolumeAcceleration(LAVA)GEVolumetricInterpolatedBreath-HoldExamination(VIBE)Siemens均为T1序列，用来观察用没有异常强化灶。通常用3D-T1对比增强扫描，为了降低图像采集时间，通常采用短的TR时间以及加翻转角建议在增强之前加冠状面平扫，以及在增强后使用冠状面和横断面序列来观察肠壁的强化此序列对肠道蠕动也很敏感，因此在扫描前需使用抗胆碱药MR小肠造影LAVA序列图像MR小肠造影横断面LAVA序列图像MR小肠造影LAVA序列图像MR小肠造影冠状面LAVA序列图像1.十二指肠水平部2.空肠3.升结肠4.降结肠正常MR小肠造影横断面图像12234122341.空肠2.回肠3.升结肠4.降结肠正常MR小肠造影横断面图像1111223434正常MR小肠造影冠状面图像112324511223451.空肠2.回肠3.横结肠脾区4.降结肠5.乙状结肠1.空肠2.回肠3.横结肠4.横结肠脾区5.降结肠正常MR小肠造影冠状面图像111112222334455MR小肠造影图像常见伪影及解决对策FIESTA序列磁场不均匀性伪影：在组织气体交界处，磁场均匀性受到干扰从而产生的频移。解决方法是患者检查前天避免服用豆制品等产气食物，当天充分饮水以排空肠腔内气体在结肠内气体与小肠肠腔交界处由于磁场不均匀性而产生的黑边伪