外科医疗质量与安全管理

外科医疗质量与安全管理外科一病区马国栋一、外科一病区概况二、对科室医疗质量与安全管理的认识二、医疗质量管理三、护理质量管理四、医院感染管理五、科室医疗质量与安全管理体会一、科室概况外科一病区是以胸外、肿瘤和肛肠疾病为主要诊治范围的科室，现有医护人员14名。其中主任医师2名，主治医师2名，研究生1名，副主任护师2名，主管护师2名。与西京医院、西交大附一院、山西省肿瘤医院、运城市中心医院建立了合作关系，已经开展双镜联合三切口食管癌切除、胰腺癌切除、直肠癌全系膜切除术(TME)、直肠粘膜环切钉合(PPH)术，今年已进行了胃癌、乳腺癌、结直肠癌MDT治疗模式。科室服务宗旨：有情有义有利同心同德同赢二、对医疗质量与安全管理的认识以患者为中心规范全科医护人员医疗服务行为，保障医疗安全改善患者就医感受患者满意临床科室质量与安全管理小组成员组长：赵胜（主任）副组长：马国栋（主任医师）周文荣（护士长）质控医师：马国栋质控护士：张丹丹院感质控员：医师：马国栋护士：张丹丹健康宣教员和传染病网络直报质控员：医师：马国栋护士：张丹丹临床路径和病种质量管理员：马国栋（一）病历质量管理在病历质量管理过程中，加强对病历形成各个环节的质量控制，实行全程质量管理，以环节质控为主，终末质控为辅，起到预防的作用，确保病历的时限性、真实性、准确性、规范性和完整性。病历质量1、运行病历：科室每周抽查病历2-3次，每位管床医师1-2份病历，结合医务科检查及各ＱＣ小组检查反馈意见，发现问题及时告知主管医师随时整改。2、归档病历按“住院病历质量评价标准”逐项检查，72小时内，质控出院归档病历。重点质控手术病例、住院时间≥30天病例、输血病例、疑难危重病例、临床路径病例，对存在的问题要求出科前限期整改。3、门诊病历：1）不缺项；2）门诊抗菌药物规范使用；3）规范门诊精神类及麻醉药物使用。病案首页：1.患者基本信息；2.住院过程信息；3.诊疗信息；4.费用信息。（76项）外科病案首页检查重点是：1、婚姻状况2、入院途径3、入院病情分类4、损伤、中毒的外部原因5、手术级别6、麻醉方式7、主要诊断8、病理诊断9、离院方式10、0类切口11、切口愈合1、手术通知单必须有科主任签字。2、三四级、非计划二次、新开展、外请专家等手术必须术前讨论。3、术前全方位充分准备（腕带、手术部位标识到位）。4、积极运行双向转诊（1-9月共向三级医院转诊疑难危重病人13例，向卫生院转诊术后康复病人28例）、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。5、新开展手术、四级手术在手术当日进行床旁交班。（二）、手术管理月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月合计住院手术例数182230413430332827263三四级手术例数51315191710201816133三四级手术占比27.80%59.10%50%46.30%50%33.30%60.60%64.20%59.30%50.60%1-9月三四级手术0510152025303540451月2月3月4月5月6月7月8月9月住院手术例数三四级手术例数三四级手术占比1-9月三四级手术（三）、新技术1、充分利用县级公立医院医改红利。2、有效发挥医联体、、远程会诊、互联网+优势。3、不断开展新技术，努力实现“大病不出县”初衷。胸腔镜、腹腔镜双镜联合食管癌根治术、胰十二指肠联合切除术、新辅助化疗。（四）MDT555在全院率先推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模（MDT）。于3月28日、6月13日、9月26日，先后举办了分别以乳腺癌、结直肠癌、胃癌为主题的MDT讨论会。邀请对口支援的省肿瘤医院李治国博士、市中心医院晋林主任、稷山县医院徐主任及本院超声科、妇产科、病理科、中医乳腺科以及影像科等科室主任、业务骨干参加。职能科室及各QC小组检查反馈资料科室名称住院号反馈内容医务科104850102504102681102647医嘱单未打印，医患责任书未签名（马国栋）自费用药同意书无具体内容，首页血型填错，使用抗菌药物不合理，未请内科会诊协助诊治；（马国栋）化验CRP增高，病程中无分析原因；首页入院途径填错（裴杰）入院记录中辅助检查格式不规范，医嘱单未打印、病程未打印（裴杰）入院记录中辅助检查无时间，6-14CT检查无病程记录、无分析，（裴杰）运行病历检查104671103937无患者知情同意的意见，预后交代不详细，未能详细记录患者病情的预后。术前小结：与术者术前查房记录、手术记录、麻醉记录中术者不一致。抗菌药物使用时间较长，个别抗生素使用无指征。终末病历检查104083104966104083104720其他诊断填写不全；腹部查体与手术史不一致；临床路径完成情况无评价；手术风险评估表内容填写不规范：各系统风险均填写无；围手术期病历检查104925，104247；缺常规化验结果、心电图、是否备皮、灌肠、备血、皮试，术前用药情况的记录。临床路径检查病程记录中未体现路径完成情况危急值管理检查104850危急值无记录病程护理安全管理高危药品每个月都未班班交接，交接本与实际数量不符住院患者管理检查湿化瓶未及时更换护理文书检查入院评估生命体征一栏有空项；③BI评分错误；④评估内容不全；⑤评估单既往史不相符院感质量检查细菌培养送检率低，接触患者周围环境后未洗手；1、抗菌药物管理：掌握《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》；抗菌药物分级使用，严控医师抗菌药物处方权限。2、严查与诊断疾病诊治无关的药物；同类药物重复应用。3、专人管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近期失效药品及时更换。4、严格管控超说明书用药。5、规范使用麻醉及精神类药品。（五）合理安全用药合理安全用药月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月住院人数657087797883839778使用抗菌药物人数263039343243324129使用率434344.8434151.838.642.336.9预防性使用数5348563115治疗性使用数21273526273729302365708779788383977826303934324332412943%4344.8434151.838.642.336.90204060801001201月2月3月4月5月6月7月8月9月住院人数使用抗菌药物人数使用率合理安全用药使用特殊类抗菌药物１、必须做细菌培养２、请医院相关专家组成员会诊指导。（六）危急值管理外科危急值涉及检验、影像、超声、心电等各个医技科室。接到报告后，及时按流程执行，处理到位。外科危急值1-9月统计表月份检验超声影像心电小计1月603092月200023月101024月100025月212056月111037月430078月101029月11305小计１９６１１０３６0123456789101月2月3月4月5月6月7月8月9月检验超声影像心电小计外科危急值1-9月01234血红蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-6565白细胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-2525化疗后骨髓抑制的分度治疗措施：注射重组人粒细胞刺激因子，口服肌苷片、维生素B4、生血宝等。（七）临床路径管理临床路径病种1、甲状腺良性肿瘤2、乳腺癌改良根治术3、胃癌新辅助化疗4、胃癌术后化疗5、胃癌姑息化疗6、结直肠癌术后化疗7、结直肠癌姑息化疗疗8、肺癌化疗9、乳腺癌术后化疗月份住院人数入径数退出数入径率%1月65１4021.52月701４0203月871９21.84月7923129.15月7825132.16月8320124.17月8337144.68月9743244.49月7826132.9小计642201732.8临床路径是工作程序，也是客观评价标准1、该进的不进处罚；2、发生变异该退的不退处罚。3、不动态填写路径表单的处罚。4、患者及受托人不理解不配合路径管理的处罚。5、对于变异病例按记录-分析-报告-讨论进行处理。效果：达到了规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。（八）医疗质量(安全)不良事件主动上报医疗质量（安全）不良事件是我们临床医护人员的责任与义务！登记全面、规范护理记录有体现医疗病程有记录科室有讨论分析科室有处理科室有追踪无漏报事件无虚假上报事件凝结芽孢活菌片堵塞鼻饲营养管1、及时主动上报；2、停止在科室使用活菌片。3、对主管医师及执行护士经济处罚。1、严格掌握输血适应症。2、严格执行输血申请权限。3、从首页填写、输血史统计、输血四单的填写、输血记录、输血后用血效果的及时评价等各个方面完善输血病历。4、每月对每一份输血病历都进行全方位检查。5、高度重视血制品尤其是白蛋白的合理使用。（九）输血管理（九）输血管理5.加强诊疗环境的卫生管理。（1）使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面每班应当用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。（2）出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应用2000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒。（3）病人使用过的被服、衣物等，应放于专用医疗废物袋内，送洗衣房单独进行消毒或灭菌处理再清洗。（4）物表、地面：1000mg/L含氯消毒液进行擦洗，有明显污染物先用2000mg/L作用30分钟后擦拭。（5）卫生用具（便盆、尿壶）（十）隐私保护充分尊重患者的隐私权，最大限度保护患者的隐私。1、设立肛周疾病治疗室，让患者的检查、坐浴、换药在私密无非医护人员打扰的空间从容进行。2、对于筛查发现的感染性疾病：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，及时按规定上报疫情卡，并记录病程，及时与患者沟通，采取必要防控措施，需要进一步检查的在出院时面对面告知患者本人。上月存在问题整改情况存在问题整改效果1.科室备用药品有过期2.监护室的护士系腹带错误3.基础护理不到位4.体温单未标手术1.护士长安排主班护士定期清查2.以告知监护室护士长已整改3.床单元在早、晚护理时及时更换4.主班护士加强学习及时填写本月临床护理指标完成情况1.基础护理和分级护理合格率：本月住院患者88人检查人数90分合格人数合格率护理安全1515100%一级护理3333100%二三级护理2020100%2.护理文书：本月出院病历59份总份数合格数合格率缺陷数缺陷率体温单8787100%66.8%医嘱单8787100%11.1重症护理记录单1111100%00手术清点记录单3333100﹪00入院评估单8787100%0围手术期护理单2222100%003.患者满意度：抽查4人次，调查总项目64项，满意63项，满意98.4%4.护理不良事件：发生人次，上报例数上报率%三、护理质量与安全管理质控项目质控员重点整改问题原因分析整改措施安全管理文幽胰岛素未写开启时间危重患者未佩戴手腕带开启的护士责任心不强患者家属自行取掉手腕带，不知道佩戴手腕带的重要性1、护士长加强强调监督，教育责任护士。2、加强对患者及家属的宣教，告知佩戴手腕带的重要性。特一级护理狄杰1、术后宣教不到位2、术后护士观察不到位，营养粉滴入时间掌握不好1、术后护士宣教后病人记不住2、新技术操作不过硬不熟练，与家属配合不当1、术后护士多加强巡视，多宣教，多指导。2、新技术要熟练掌握，与医生、患者常沟通。二三级护理崔李娟1、入院宣教不到位2、出院随访不及时因家属更换不能及时告知入院宣教出院时早班忙碌时不能及时做入院宣教7日随访不能及时做跟家属沟通留主要陪侍人加强入院宣教。责护加强出院随访每周3对上周出院的病人进行随访。护理文书周文荣1、灌肠不能及时标注或者标志错误；2、皮试未及时填写主班护士不知道规范护理人员责任心不强1、规范灌肠流程，加强培训；2、对责任人进行批评教育（二）护理新技术经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）目前已成为危重