连云港花果山国际酒店有限公司“9.6”高处坠落一般事故调查报告

连云港花果山国际酒店有限公司“9.6”高处坠落一般事故调查报告2018年9月6日14:15左右，连云港花果山国际酒店有限公司（以下简称花果山酒店）工程部在维修更换顶灯灯泡过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡（金同兵，男，47岁，市开发区猴嘴街道人，身份证号：32070419710721005X），直接经济损失约130万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《市政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知》（连政发〔2018〕78号）规定，市安监局牵头组织市公安局、总工会以及高新区安监机构等单位成立市政府花果山酒店“9．6”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事发经过及应急处置情况花果山酒店工程部在日常巡检过程中，发现位于酒店二楼花果山厅的C厅和D厅部分顶灯灯泡不亮。2018年9月4日8:20左右，酒店工程部召开晨会，会上，工程部经理王克影安排电工班班长金同兵带领王绪兵、祝秀华、王明军、吴立滨维修更换C厅和D厅顶灯灯泡。因花果山酒店二楼原有的一部移动式高空作业平台（型号：ASP—32）送外地维修，9:00左右，金同兵带领4人在D厅，用扶梯门型架插接搭设移动式操作平台（共5层半，装有脚轮，作业平台板距地面高约8.7米），用于高处维修作业。在更换灯泡时，由维修电工在平台板上指挥地面辅助人员推动移动式操作平台，变换维修作业点。9月5日16:40左右，D厅顶灯灯泡维修更换工作结束。9月6日9:00左右，根据王克影安排，金同兵带领王绪兵、祝秀华、王明军、吴立滨继续使用移动式操作平台，在C厅维修更换顶灯灯泡。上午的维修任务结束后，金同兵等5人一起将移动式操作平台推到位于C厅中部下午待更换的顶灯下方。14:00左右，金同兵带领王明军、吴立滨（王绪兵和祝秀华被临时安排到日韩餐厅维修灯泡）开始维修更换C厅顶灯灯泡，金同兵爬上移动式操作平台第5层的平台板上，王明军站立于移动式操作平台下方地面北侧，吴立滨在南侧，3人配合维修作业。14:15左右，金同兵突然大喊一声“不好”，王明军和吴立滨看到金同兵随同向南侧倾倒的移动式操作平台坠落至地面，王明军和吴立滨2人立即上前查看，采取掐人中、虎口等方式对金同兵实施急救。在场的餐饮部员工拨打了120急救电话，王明军打电话向酒店总经理助理（兼工程部总监）李玉军报告了事故。14:24左右，120急救车到达酒店，将金同兵送至市第一人民医院高新院区抢救，14:34左右，金同兵经抢救无效死亡。二、现场勘验情况事故发生地点位于花果山酒店二楼西侧的花果山厅，该厅由A、B、C、D共4个厅组成，事故发生于C厅，该厅净高约12米。现场留有自第二层折断倾倒的移动式操作平台一部，为钢质扶梯门型架（型号JB2511，规格1700*917*42*2.2，持有产品合格证）搭设而成，平台第一层以铁丝绑扎固定呈T型横向联结，底部共8个脚轮，单侧作业平台为5层半，半层为0.917米高的防护栏，底部脚轮部分高约0.2米，作业平台板距地面高约8.7米，现场勘察发现部分插销缺失。移动式操作平台示意图：三、事故单位基本情况花果山酒店，为江苏润科投资发展集团有限公司的权属公司，住所：海州区花果山大道98号，法定代表人：韩亮，总经理：周志民，注册资本：3000万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：会议及场地租赁、餐饮服务等。2012年8月，江苏润科地产开发有限公司（以下简称甲方）与南京金陵酒店管理有限公司（以下简称乙方）签订“委托管理合同”，将花果山酒店委托乙方管理和连锁经营，并明确花果山酒店实行总经理负责制，总经理由乙方选派，乙方以饭店法人名义从事经营活动，甲方保证在本合同期内将饭店全部经营权转交乙方。四、事故原因及事故性质（一）直接原因金同兵在高处维修作业时，使用的移动式操作平台底部向上钢质扶梯门型架第二节钢管应力集中，塑性变形，失稳倾覆，导致金同兵坠落地面。（二）间接原因1.花果山酒店未按规范编制移动式操作平台专项施工方案，平台搭设违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)6.2.1关于“移动式操作平台高度不宜大于5米，高宽比不应大于2:1”规定，未采取有效的加固措施。2.花果山酒店对高处维修作业的安全管理不到位，未严格执行高处维修作业审批制度，未对高处维修作业是否符合安全作业要求进行现场确认，现场安全管理缺失。3.花果山酒店安全生产工作监督考核机制不健全，安全生产责任制执行不到位，未保证从业人员依法履行岗位安全生产工作职责，未及时排查消除从业人员高处维修作业事故隐患。4.花果山酒店安全生产教育培训缺乏针对性，从业人员安全意识淡薄，从事高处维修作业人员未取得特种作业资格，违反操作规程从事危险作业。（三）事故性质经事故调查组认定，花果山酒店“9．6”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议花果山酒店，未依法履行企业安全生产主体责任，未建立健全安全管理制度、操作规程，违规搭设、使用移动式作业平台，安全生产教育、培训和考核执行不严格，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款之规定，对该起事故承担主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由连云港市安监局对其处以23万元人民币的罚款。（二）对事故有关责任人员的处理建议1.周志民，花果山酒店总经理，履行企业安全生产主要负责人职责不到位，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未健全企业安全生产责任制和规章制度，未组织制定移动式作业平台搭设操作规程，对事故发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由连云港市安监局处以其2017年年收入30%的罚款。2.花果山酒店总经理助理（兼工程部总监）李玉军、工程部经理王克影，未正确履行岗位安全生产工作职责，未安排专门人员进行现场安全管理，未制止和纠正员工违规搭设移动式作业平台、无特种作业资格从事危险作业行为，对事故发生负有管理责任，责成花果山酒店依据企业安全管理规定，对李玉军、王克影作出相应处理，处理结果报连云港市安监局备案。3.金同兵，花果山酒店电工班班长，未取得特种作业资格从事高处维修作业，安全意识淡薄，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。六、事故防范和整改措施建议（一）花果山酒店要深刻吸取事故教训，举一反三，全面剖析事故原因，严格落实整改措施。要健全完善企业安全生产责任制，在制度、记录、公示、执行和现场加强安全监督检查，严格落实内部执纪和考核，保证企业全员安全生产责任制落实。要建立健全安全生产规章制度和操作规程，规范高处维修等危险作业安全管理。要强化安全生产教育培训和考核，提升员工安全意识，落实特种作业人员持证上岗规定，保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能。（二）花果山酒店要扎实推进事故风险分级管控和隐患排查治理“双重预防机制”建设，全面识别管控事故风险，及时治理风险管控过程出现的缺失、漏洞及失效环节等形成的事故隐患，切实提升本单位安全生产工作基础。要加强作业现场的安全检查，规范设施设备的使用管理，及时纠正和制止从业人员的违章作业行为，确保安全管理制度和技术规程得到严格执行。（三）江苏润科地产开发有限公司与南京金陵酒店管理有限公司要深刻汲取事故教训，切实增强安全生产红线意识，在双方合同中进一步明确并严格落实各自的安全生产管理职责。南京金陵酒店管理有限公司要加强对经营管理团队的监督检查和管理考核，保证安全生产责任制、技术措施、管理措施的有效落实。江苏润科地产开发有限公司作为发包单位要对承包单位的安全生产工作加强统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，要及时督促整改，坚决杜绝事故发生。