内科学-肺癌的诊治

肺癌现状2000-2005年中国肺癌患者数261,839119,648381,487332,286165,622497,9080100,000200,000300,000400,000500,000600,000男女总2000200526.9%38.4%30.5%Yangetal,2005患者数2000-2005年中国肺癌发病率43.019.149.022.90.010.020.030.040.050.060.0男(ASR*)女(ASR*)2000200514.0%19.9%Per100,000Yangetal,2005*ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation病因和发病机制吸烟(主动吸烟和被动吸烟）空气污染：室内小环境和室外大环境职业致癌因素：镍、石棉、铬，煤焦油，沥青，烟尘，氡气，铀等放射线饮食营养其他：反复肺部感染（结核、真菌、病毒）、遗传因素、免疫功能失衡。吸烟和肺癌90%的肺癌与吸烟有关吸烟与其他类型的癌症发生相关烟草对肺癌的影响的高峰还没有到来（中国有3.5亿的烟民）国内资料：男性肺癌85%~90%，女性19.3%~40%与吸烟有关吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10~20倍，死亡率高10~30倍（被动吸烟者危险性增加50%）肺癌的分类一、按解剖学部位分类（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型。二、按组织病理类型分类•非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌的80%•小细胞肺癌(SCLC)约占肺癌的20%鳞状细胞癌30%腺癌40%大细胞癌15%小细胞癌20%肺癌的临床表现肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器官及转移的不同而异早期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围的病灶大多无症状，长在支气管内的早期肺癌多有症状肺癌的临床表现1.胸部症状2.转移症状3.副癌综合症(paraneoplasticsyndrome)4.全身症状5.5%无症状肺癌症状——肺内症状咳嗽：多为阵发性干咳痰血：胸痛：约1/4病人会有胸痛哮鸣：支气管部分阻塞造成哮鸣音发热：肿瘤因坏死或继发性肺炎胸闷、气急其他还可表现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降肺癌症状-胸内侵犯的症状◦胸壁侵犯造成胸痛◦压迫或侵犯食道症状：吞咽困难◦侵犯颈部交感神经：Horner综合症◦Pancoast’瘤◦膈神经麻痹◦胸腔积液◦喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。。◦上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、头昏◦心包膜侵犯病人会造成心包积液或心律失常等肺癌症状-远处转移胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、脑和脊髓◦骨痛或骨折◦神志和性格改变,或是平衡感丧失◦碱性磷酸酶升高◦局部神经受损◦头痛、恶心、呕吐、抽搐◦淋巴结肿大和皮下结节肺癌症状——肺外症状又称副癌综合征：杵状指、趾骨关节肥大男性乳房发育重症肌无力多发性神经炎副癌综合症(paraneoplasticsyndrome)神经肌肉系統症状：◦通常发生于两侧。影响感觉功能，或是同时影响感觉和运动功能，但不会只影响运动功能。典型的症状是疼痛和感觉异常。◦肌无力综合症(myasthenicsyndrome)又称Eaton-Lambert综合症:近端肌肉无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明显。此症非常罕見，小细胞癌多见；与重症肌无力不同的是此症状随运动而减轻。凝血功能异常：癌症患者易发生靜脉血栓原因不明，造成栓塞使用抗凝治疗效果不佳。副癌综合症(paraneoplasticsyndrome)內分泌症状：◦高钙血症：特別是鳞状細胞癌。◦神经系统:易疲倦、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚至昏迷。◦肾脏:多尿和肾功能缺损。◦胃肠:便祕、恶心、呕吐和腹痛。◦分泌抗利尿激素(SIADH)：大多是小细胞癌(占90%以上)。◦水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。-分泌促性腺激素：男性乳房发育-分泌促肾上腺皮质激素样物—Cushing综合症：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。-类癌综合症：哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。-肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病症状和体征的频度症状/体征咳嗽体重下降呼吸困难胸痛咯血骨痛杵状指(趾)发热SVCO吞咽困难气喘,喘鸣Frequency(%)756855-6045-5025-35252015-20422肺癌是全身性疾病虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组织器官侵犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各个脏器扩散；经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、骨骼已经出现了转移的状况；肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外的症状；肺癌的转移？转移的部位•肺癌的广泛转移是它很难根治的主要原因•肺癌常按四种形式转移：①淋巴道转移；②血行转移；③局部直接蔓延；④局部种植。淋巴结主支气管对侧淋巴结远处器官转移侵犯胸壁IV期0期IA期IIB期IIIB期对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时，进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数＞400年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查：1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无效；2.或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；3.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；7.X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；9.原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；10.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；11.尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。肺癌的诊断1.病史和体格检查2.痰细胞学检查3.影像学检查4.胸腔穿刺术、胸膜活检术5.经胸壁针吸活检术6.支气管镜检查（经气管、食道针吸活检术）7.纵膈镜检查和纵膈切开术8.胸腔镜检查9.开胸探查术10.PET，PET/CT11.远处转移的诊断12.功能状态评分1.病史和体格检查详细询问病史和正确的体格检查仍是评估肺癌最重要的步骤。体格检查必須仔细观察是否有气道部分或完全阻塞、肺叶或肺段不张、或肺炎和胸膜腔积液的体征。头颈部－包括锁骨上淋巴結的检查。是否有杵状指、颈部及胸前静脉显露、肝脏肿大和中枢或周围神经病变。2.痰细胞学检查痰细胞学◦诊断率20%◦中央型肺癌敏感性74%特异性100%◦周围型肺癌敏感性5%~50%无创至少3次客观影响因素:◦病人是否能够有效地咳痰◦肿瘤的大小◦肿瘤与大气道的距离中央型病变首选◦集痰的時机，咯血时阳性率较高◦肿瘤本身的组织学形态◦检验技术人员水平高低3.影像学检查A.胸部X光检查：◦数字胸部X光摄影（DR)若是正常，大多数的情形下可排除肺癌的可能。B.胸部CT检查：◦确定X光片上隐蔽的影像。◦发现胸部X片无法显現的病灶，尤其是纵膈淋巴結的评估，也可以显示出肿瘤本身是否局部侵犯到邻近的胸壁、脊椎、或纵膈。因此在肺癌的分期上很重要。◦同時评估橫膈下的肝脏或两侧肾上腺是否有转移。◦胸部CT必須从两侧肺尖到上腹部肾脏以包括肝脏或两侧肾上腺。◦某些影像学特征对肺癌的病理类型有提示作用C.MRI检查：◦辅助工具，用于含碘造影剂过敏者。◦评估肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的Pancoasttumor，MRI优于CT。D.核医学检查：◦转移灶(例如骨扫描)；疾病鉴别诊断、分期与复发的影像评估；病程中血清肿瘤标记物的的观察；及手术前的肺脏局部功能性检查等。SquamousCellCarcinoma•占肺癌的35%•病灶大小在1到10cm之间•10%到30%有空洞形成•易发生远端阻塞性肺炎•进展缓慢，胸外转移发生晚Adenocarcinoma•占肺癌的45％•多发生在外周•形态不规则或边缘毛刺状•胸内结节性转移•癌性淋巴管炎LargeCellCarcinoma•占肺癌的15％•体积巨大•多发生于外周(70%)•上叶多见细支气管肺泡癌（BACBronchioloalveolarcellcarcinoma）•肺腺癌的一种•占肺癌的0.5到10%•表现为块影或结节影(60-90%)•慢性局灶或多发的充气征(拟似肺炎)•CT:GGO、囊状、“bubbly空泡”征、pseudocavitationSmallcelllungcarcinoma(SCLC)•占肺癌的15-20%•肺门或肺门旁肿块•纵隔淋巴结肿大•上腔静脉阻塞综合征(最常见的原因)•肺外周型(10%)•脑、肝脏、肾上腺转移多见•副癌综合征更多病例右肺癌合并右上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎小细胞肺癌细支气管－肺泡癌４.胸腔穿刺术、胸膜活检术胸腔积液细胞学有积液,需要检查◦有助于诊断和分期◦直接侵润是恶性胸腔积液发生的机制之一◦如果两次细胞学阴性◦胸腔镜５.经胸壁针吸活检经胸壁针吸活检（TTNA）◦对外周、恶性病变诊断准确率较高◦良性病变准确性稍低◦常在透视或CT引导下进行◦病理科医师现场协助可提高阳性率◦适合对象：无外科手术适应症，或不考虑支气管针吸活检◦结果的阴性並不能排除恶性肿瘤的可能性，可能是沒有取到恶性组织成分◦并发症：常见的为气胸，发生率为20%~30%空气栓塞、大出血、或癌细胞沿穿刺針道生长的极少見。FNAofSingleNodule６.支气管镜检查可确定肺癌的诊断和肺癌分期的重要工具。检查原发病灶在大支气管的部位对肺癌的期別判定很重要；了解肺癌病灶在支气管内漫延浸润的程度；对侧是否有腔内转移，对决定是否手术切除，以及如何切除，具有关键性的价值。可见病灶阳性率◦灌洗74%◦刷检74%◦活检82%◦累加94%非可见病灶◦如果病灶4cm，诊断率可达85%◦如果病灶2cmbut4cm，诊断率可达65%◦如果病灶2cm很低，得到阳性结果则很幸运经支气管镜针吸活检经支气管镜针吸活检（TBNA）◦通过支气管镜活检针透过气管、隆突和支气管壁◦有助于组织学诊断◦有助于气管旁、隆突下或部分纵隔内淋巴结等是否受累的判断◦Sensitivity=76%andSpecificity=96%7.经颈纵隔镜纵隔镜的目的◦1.0-1.5cm可能是异常的◦30%1.5cm为正常◦反应性淋巴结可达4cm◦CT有一定的局限性◦Sensitivity=57%◦Specificity=82%8.胸腔镜检查外科胸腔镜需要全身麻醉，用于肺癌的确诊分期。周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔淋巴结活检。内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。9.开胸探查术开胸探查术時，可针吸活检、切开或切除，送冰冻切片而得到确诊。手术中必须同时对肺门或纵隔淋巴结进行活检或清扫以做进一步的病理分期。(T3或T4)的情況不少见，有时O&C。优点降低不必要的手术◦降低幅度为41%to21%发现隐蔽转移病灶（10%to20%）分期更可靠CT/PET融合解剖部位更准确部分替代磁共振（除非脑转移和低摄入FDG肿瘤）10.PET，PET/CT◦常会使分期上升◦治疗计划改变◦避免不必要的开胸◦更好地选择以治愈为目标的病人◦对残余肿瘤活性准确率高◦复发监测、判断预后PET/CT对治疗决策的影响11.远处转移的诊断病史体格检查实验室检查肺部和腹部CTPET或PET/CTor全身骨扫描+头颅MRI或CT骨髓检查CT检查评估T分期评估N分期Tumor评估M分期PET／CT12.功能状态评分•Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准•体力状况(PerformanceStatus)分析标准Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)PFT’s有助于预测术后并发症和死亡率◦FEV1和DLCO80%预计值◦计算术后肺储备、心肺运