人员流调表

人员流调表姓名性别年龄身份证号联系电话目前住址个人目前是否有咳嗽、发热等呼吸道不适症状□是□否近两周是否到过湖北省或接触过从湖北省回来的人□是□否您所住的小区或村里是否有确诊新冠患者□是□否近两周是否密切接触过确诊新冠患者□是□否近两周是否密切接触过发热或有呼吸道症状的患者□是□否近两周有无亲友及周围人员发热或被隔离□是□否近两周有无野生动物接触史□是□否近两周内是否行核酸检测□是□否近两周是否乘坐公共交通工具或到人员聚集地□是□否乘坐公共交通类别：口飞机口火车口公交口地铁乘坐日期：车次：人员聚集地接触史：口超市口商场口车站口医院口其他具体地点名称：声明：为了您及家人身体健康请您如实填写，谢谢您的配合!本人对以上信息真实性负责，并承担伪造信息相应后果。本人签字：代理人签字：与本人关系：日期：年月日时分备注：本表格适用于员工、陪属、住院病人做流调填写。