痛风诊治进展

痛风概述病因病机及分类病程分期与临床表现诊断与治疗痛风的定义痛风是与嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少所致的血尿酸增高直接相关的一组异质性疾病，属于代谢性风湿病范畴。临床表现为高尿酸血症、急性和慢性痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾病、尿酸性尿路结石等，严重者呈关节畸形和（或）肾衰竭。嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。1mg/dl=59.45μmol/L这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。流行病学亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾1991～1992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,20045-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶尿酸的产生尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄2/3内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3高尿酸血症≠痛风5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高，1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病9痛风病因及分类分为原发性及继发性两大类原发性（遗传性）：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：PRS活性亢进症HGPRT、APRT部分缺乏症黄嘌呤氧化酶活性增强不明原因的分子缺陷致肾排UA↓原发性由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遗传方式未明，仅有1～2%因嘌呤代谢缺陷引起。无症状高尿酸血症期急性发作期发作间歇期慢性痛风石病变期痛风病程分期急性发作期——痛风性关节炎（Goutyarthritis)急、快、重、单一、非对称红、肿、热、痛第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常13饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗14痛风急性发作诱因痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶辅助检查21量－增多，外观－白色细胞数－增多结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光辅助检查关节液检测22诊断金标准——偏振光显微镜X线：早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积辅助检查影像学24痛风X线检查双能CT：两个X射线源和两个探测器采集三维图像非侵袭性、高度敏感特异痛风石或滑液的偏振光检查辅助检查影像学26辅助检查新的影像学技术——DECT27辅助检查双能CT28关节超声：双轨征非侵袭性、高度敏感花费小辅助检查影像学291977由美国风湿病学会制订的痛风诊断标准2015年由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出的痛风分类标准临床诊断标准301977年ACR痛风诊断标准一、关节液中有特征性尿酸盐结晶。二、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三、具备以下12条中6条或6条以上者1.急性关节炎发作多于1次；2.炎症反应在1天内达高峰；3.急性单关节炎发作；4.患病关节可见皮肤呈暗红色；5.第一跖趾关节疼痛或肿胀；6.单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；7.单侧关节炎发作，累及跗骨关节；8.有可疑痛风结节9.高尿酸血症；10.X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；11.X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；12.关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。符合以上一、二、三中任何一个条件者即可诊断为痛风。总分≥8分可诊断痛风。敏感性92%、特异性89%，曲线下面积为0.95。仅纳入临床表现，其敏感性85%、特异性78%，曲线下面积为0.89。2015年ACR联合EULAR痛风分类标准治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗其他伴发的相关疾病改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的治疗建议饮食控制：低嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少。而蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2014年3e痛风指南中提出：在痛风和/或高尿酸血症的患者中，推荐常规检测肾脏功能，以及评估心血管危险因素。3e（Evidence,Expertise,Exchange）行动是多国之间的一项合作，旨在针对临床问题制定实践指南，以促进风湿病学的循证性治疗。14个国家474名风湿病学家参加2011年3e行动，最后78名分12个专家小组提出10个重要的临床问题。避免应用使血尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、拜阿司匹灵等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗一般治疗38急性痛风性关节炎的治疗（1）按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风性关节炎的治疗（2）间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗最小有效剂量，1个月——6个月高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl安全合理使用降尿酸药物降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶降尿酸药物（1）种类适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效较好有严重事件报告45降尿酸药物（2）46三种新药的出现全人抗IL-1β单克隆抗体聚乙二醇重组尿酸酶注射液非布司他降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性47安全合理使用药物碱化尿液重要性◆大量饮水，保持尿量﹥2000ml◆碱性药物，使尿pH维持于6.5左右pH值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐高尿酸血症痛风复发或有痛风结节者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗治疗流程总结：强化治疗追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%—90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357umol/L以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量﹥2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300umol/L以下谢谢！