科室病历质控记录本(内科)

编号：Q/ZXYY-R-YWB-011科室病历质控记录本（内科）科室：日期：2018年XXXX医院目录一、HX-015病历管理制度二、YL-050病历书写制度三、科室病历质控记录（每月20份）四、月度病历质控总结分析五、季度病历质控总结分析六、年度病历质控总结分析一、《HX-015病历管理制度》文件名称病历管理制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YW/HX-015总页数2制定部门医务部版本号2017-8-E1范围1.1本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。1.2本制度适用于医院临床各科室。2规范性引用文件2.1卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》3术语3.1病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。4内容4.1在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2份出院诊断证明书交患者保存。4.2在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。4.3在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。4.4患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。4.5在患者出院24小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。4.6医院医师因科研、教学需要查阅病历，需通过数字化病案管理系统进行网上查阅申请，病案室审批通过后医师即可进行网上查阅病历。4.7医院职能部门因工作需要外借病历时，需提交病案借阅申请单至病案室，病案室做好电子系统以及纸质登记，并定期对未归还病历进行追踪。4.8按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院病历）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4.9公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需要查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务部办理审批手续后，到病案室查阅及复印病历。4.10依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。4.11凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。二、《YL-050病历书写制度》文件名称病历书写制度文件编号Q/ZXYY-ZY-YW/YL-015总页数19制定部门医务部版本号2017-8-E1范围1.1本制度规定了临床医师在书写门诊、住院病历时基本要求、格式和注意事项，病历首页、病案管理与质量控制等方面的内容。1.2本制度适用于医院临床、医技各科室。2规范性引用文件2.1《执业医师法》2.2《侵权责任法》2.3《医疗事故处理条例》2.4卫生部《病历书写基本规范》2.5《电子病历基本规范》2.6卫生部《医疗机构病历管理规定》2.7《处方管理办法》2.8卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》3术语3.1病历：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。3.2电子病历：医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。4内容4.1病历书写的原则及基本要求4.1.1病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。4.1.2病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成余详见《制度汇编-患者服用篇》三、科室病历质控记录（每月20份）科室：检查日期：组长序号出院病历存在问题主任复查医疗组长：主管医师：1住院号2入院记录3首次病程记录4上级医师首次查房记录5沟通记录6疑难病历讨论记录7药物合理使用8有操作的术后首次病程记录9有操作的手术记录10操作输血知情同意11异常化验检查、会诊、输血等记录12临床路径单病种13出院记录14出院首页填写医疗组长签字：科主任：四、月度病历质控总结分析X月病历质控总结分析我科XXXX年X月共出院患者X例，其中有问题病历多少人。一、存在问题：1、XXX原因X人，问题多见XX医师。2、YYYY原因X人，问题多见XX医师。3、ZZZ原因X人，问题多见XX医师。序号常见问题发生例数比率较之前123二、分析原因1、出现XXX问题，主要原因为：。2、出现YYY问题，主要原因为：。3、ZZZ非我科原因，主要原因为：。三、制定措施1、我科建立XX制度或管理规定，要求上级医师XXXX，避免XX。2、要求主管医师遇到YYY时，应注意书写XXX方面的问题。XX科质量与安全管理小组年月日五、季度度病历质控总结分析X季度病历质控总结分析我科XXXX年X季度共出院患者X例，其中有问题病历多少人。一、存在问题：1、XXX原因X人，问题多见XX医师。2、YYYY原因X人，问题多见XX医师。3、ZZZ原因X人，问题多见XX医师。序号常见问题发生例数比率较之前123二、分析原因1、出现XXX问题，主要原因为：。2、出现YYY问题，主要原因为：。3、ZZZ非我科原因，主要原因为：。三、制定措施1、我科建立XX制度或管理规定，要求上级医师XXXX，避免XX。2、要求主管医师遇到YYY时，应注意书写XXX方面的问题。XX科质量与安全管理小组年月日五、年度病历质控总结分析X年度病历质控总结分析我科XXXX年度共出院患者X例，其中有问题病历多少人。一、存在问题：1、XXX原因X人，问题多见XX医师。2、YYYY原因X人，问题多见XX医师。3、ZZZ原因X人，问题多见XX医师。序号常见问题发生例数比率较之前123二、分析原因1、出现XXX问题，主要原因为：。2、出现YYY问题，主要原因为：。3、ZZZ非我科原因，主要原因为：。三、制定措施1、我科建立XX制度或管理规定，要求上级医师XXXX，避免XX。2、要求主管医师遇到YYY时，应注意书写XXX方面的问题。XX科质量与安全管理小组年月日