20171127腹腔镜下宫颈癌根治术---李梅春

腹腔镜下宫颈癌根治术护理查房主要内容•主讲人：李梅春•主持人：赵云•培训形式：科内培训•参加人员：巫倩倩邵小燕曹贤花葛婧•李静陆婕丁璐李娜（大）李娜（小）•吴珊音冬梅杨月孙磊王静王朝红•王静雷英齐晶晶韩鹤林张悦谷中燕护士长发言•今天教学查房的内容是腹腔镜下宫颈癌根治术护理查房，宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤,因此宫颈癌的手术量也随之增多，而腹腔镜下宫颈癌根治术作为一项日渐成熟的技术逐渐，具有创伤小，痛苦小，恢复快，术中肿瘤挤压小，恢复快等优点，因此腹腔镜下宫颈癌根治术会随之增多，但腔镜手术用物较多又要备好开放手术用物，因此手术配合相对复杂，而我科近两年新护士较多，所以通过今天的护理查房让我科新护士对此手术的护理配合有更深刻的学习，希望大家能把这次护理查房中学到的知识运用到实际工作中去！查房目的帮助大家了解有关宫颈癌的理论知识，共同分享腹腔镜下宫颈癌根治术的手术配合要领，熟悉手术配合步骤，了解该类手术配合中的主要护理问题及解决方法，提高手术护理水平。目录ONTENTS一、宫颈癌概况二、腹腔镜宫颈癌发展史及优点三、疾病简介四、宫颈癌相关知识五、解剖六、洗手护士配合要点七、巡回护士配合要点八、护理诊断与护理措施宫颈癌概况宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒的持续感染相关。宫颈癌概况宫颈癌的发生发展（5-15年）远离红颜杀手—宫颈癌腹腔镜宫颈癌发展史及优点1989年，Querleu率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，以后相继有腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的病例报道，初步结果显示腹腔镜能达到开腹手术的效果。与传统相比，具有创伤小、出血少、康复快、术后并发症少等优点。疾病简介姓名：高春梅年龄：49岁科室：妇瘤一病区住院号：6159497主诉：阴道不规则流血一月余现病史:患者平素月经规则，量中，无痛经。3月前出现阴道不规则流血，10天内出现阴道流血2次。每次均似月经量，无不适，持续3-4天自止。在当地医院行宫颈“激光”治疗。近日患者再次出现不规则阴道流血，当地医院行宫颈活检示：CIN3级累及腺体。建议外院会诊，遂来我院，门诊拟“1、CIN3级累及腺体2、宫颈癌Ⅰ期待排”入住我科。病程中无畏寒发热，无尿频尿急，无便秘及里急后重，睡眠可。既往史:健康状况良好。疾病史:无手术外伤史:无输血史:无食物药物过敏史:无HPV(人乳头瘤病毒）主要高危因素HSV-2(人类疱疹病毒II型)CMV(人类巨细胞病毒)点击添加标题内容宫颈癌相关知识病因1、病毒感染2、性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。3、其他行为因素吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。4、配偶因素病理类型鳞状上皮细胞癌＊占宫颈癌的95%＊可分为高分化、中分化及低分化鳞癌＊好发于宫颈外口、鳞柱状上皮的交界处。腺癌＊占宫颈癌的15%～20%＊其类型有：粘液性腺癌、宫颈恶性腺癌＊好发于宫颈管柱状上皮或颈管腺上皮腺鳞癌＊占宫颈癌的3%～5%。＊是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分外生型内生型溃疡型颈管型糜烂型生长方式临床表现（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。（2）阴道排液为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。（3）疼痛多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致（4）晚期症状下肢水肿、泌尿系统症状、贫血恶病质等转移途径＊直接蔓延（最常见）＊淋巴转移＊血行转移宫颈癌分期检查1、新柏式TCT检查是目前国际领先的一种宫颈防癌细胞学检查技术。2、宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。3、宫颈碘试验4、阴道镜检查5、宫颈和宫颈管活组织检查6、宫颈锥切术相关解剖子宫位于小骨盆中央，坐骨棘水平之上，呈前倾前屈位，前有膀胱，后有直肠，两侧输卵管和卵巢。子宫韧带圆韧带、阔韧带、主韧带、子宫骶骨韧带。子宫颈突出于阴道内，内含有腺体，可分泌一种粘液，即宫颈粘液，这种粘液的性状和量的多少，与子宫内膜一样，受卵巢功能的影响并呈明显的周期性变化。盆腔动脉盆腔淋巴结手术范围宫颈癌治疗的基本术式：广泛性全子宫双附件切除，以及盆腔淋巴结清扫。手术适应症1.宫颈癌Ⅰb~Ⅱa期患者。2.宫颈癌Ⅰa期中有脉管浸润、病灶融合者。3.子宫内膜癌Ⅰ期及Ⅱ期患者麻醉方式及手术体位麻醉方式：气静复合全身麻醉手术体位：改良膀胱截石位，其臀下放置一个软垫特殊物品准备：手术步骤与配合1、举宫2、腹腔镜操作：在脐轮上缘4cm环形切口，10mm套管针自切口穿刺入腹腔，建立气腹至腹内压12-15mmHg，置腹腔镜，在腹腔镜监视下于左下腹部各置入第2(5mm)、第3(10mm)套管针、麦氏点置入第4(5mm)套管针。3、腹腔镜探查腹腔、盆腔4、离断圆韧带、阔韧带、骨盆漏斗韧带5、分离膀胱宫颈间隙6、清扫盆腔淋巴结7、分离直肠阴道间隙8、打开血管“隧道”9、打开韧带“隧道”10、离断子宫主韧带11、切除子宫12、冲洗、缝合切口洗手护士配合要点1、妥善固定好各连接线2、术中护士必须熟悉手术步骤，熟练掌握各种器械的性能和用途，常用器械和特殊器械分开放置。3、熟练掌握超声刀的使用原理和方法，术中保持刀头洁净，及时清理刀头上的碳化组织。4、遵守无菌原则和无瘤原则，术中接触过阴道残端的物品应视为污染，不能再使用。5、在进行盆腔淋巴结清扫时，器械护士必须明确分清各组淋巴结的名称6、术前不宜提早开光源，术中随时按需要调节或调为自动状态。镜头妥善安置。术毕应注意及时关闭光源，防止灼伤病人。8、此类手术随时都有中转开腹的可能，做好随时改变术式的心理准备与物质准备，常规清点器械、敷料及缝针，腹腔镜器械的小部件，应仔细检查。9、各种器械应拆卸至最小单位后浸泡、清洗、擦干、上油、消毒，以保证空腔清洗、消毒效果。洗手护士配合要点1、患者接入手术间，向患者介绍手术环境及手术方法，增加患者的安全感，使患者解除恐惧心理，主动配合手术。2、选择右上肢(术者在左侧操作)建立静脉通路，配合麻醉进行全身麻醉，注意患者裸露部位的保暖。3、与手术医生共同摆放患者为膀胱结石位，臀部垫高6～8cm，利于术中举宫及暴露术野，摆截石位时注意腓总神经受压及髋关节的过渡外展。4、腹腔镜成像系统摆在床尾偏右侧，超声刀在左侧摆放。连接设备仪器，调节参数，维持气腹压力12～15mmHg，超声刀脚控自检，确认正常使用。巡回护士配合要点5、术中密切观察患者的生命体征，CO2气腹造成的血流动力学变化结果使心率、外周血管阻力和中心静脉压增高，而心输出量降低。协助麻醉完成术中动脉血气分析检测。6、术毕一手托大腿，一手托小腿先将一侧肢体缓慢放下，等待3min后再将另一侧肢体缓慢放下。截石位手术术毕搬动患者，体位发生改变，若动作过大，用力过猛同时快速平放肢体时，血液迅速进入扩张的双下肢血管，引起血液重新分布的突然改变致血压下降，血压下降值＞20mmHg者可导致神经外膜的血管拉长变细血流中断，血管破裂而形成血肿，出现周围神经麻痹等并发症。7、手术结束妥善固定患者，防止坠床。协助麻醉完成患者苏醒，妥善保管仪器，物归原处做好使用登记工作。护理诊断焦虑与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关有皮肤完整性受损的危险与手术时间长与使用电刀有关有体温过低的危险与麻醉、室温、暴露、输液有关有围手术期体位损伤的危险与手术体位要求和全麻后丧失知觉有关潜在并发症：腹膜损伤、皮下气肿、出血、感染等并发症。有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮、术中失血、CO2腹腔内保留时间较长有关护理目标1、患者情绪稳定，能配合治疗。患者及家属能了解手术及术前准备的相关知识，主动配合完成术前准备。2、患者体温维持在正常范围内3、患者皮肤完整，无压疮及电灼伤4、保持肢体功能位，避免神经、血管损伤5、术中生命体征平稳6、并发症得到有效预防或发生后得到及时发现和处理。护理措施1、缓解患者焦虑心理（回答者：谷中燕）1）术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。2）了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。让其充分了解手术方案、此次施行腹腔镜的目的。3）介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性。4）患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适的环境。2、预防低体温（回答者：齐晶晶）1)保持室温在22-24℃2)注意覆盖非手术部位3)冲洗液加温3、预防压疮及电灼伤（回答者：丁璐）1）保持床单和体位垫包布干燥、平整2）压疮评分3）骶尾部贴泡沫敷料4）安全使用单极电钩4、预防与手术体位相关的神经肌肉损伤（回答者：孙磊）1）正确安置手术体位2）安置体位及搬动患者时动作轻柔，稳妥固定，全面检查3）不过度牵拉患者肌肉骨骼，保持患者功能位手臂外展小于90°，防止臂丛N损伤；双腿间夹角80-90°；膝关节弯曲大于90°，保持小腿水平位置，避免腓总N损伤5、术中生命体征平稳（回答者：巫倩倩）1）保持输液通畅。2）术中密切观察心率血压SPO2变化3）保持呼吸道通畅6、预防潜在并发症（回答者：王静）1）准确、有效地配合手术，缩短手术时间2）密切关注手术进程和配合麻醉医生做好患者生命监测,出现意外积极全力配合抢救小结腹腔镜下宫颈癌根治性切除术主要依靠腹腔镜下超声刀操作完成，摄像监视系统清晰的视野是顺利开展腹腔镜手术的前提，可以使手术时间缩短，减少术中误伤，是术中护理的关键。洗手护士应熟练掌握各种仪器及器械的使用方法和性能，超刀头血痂的及时去除，纤维光纤线在使用过程中避免锐角折叠，了解手术步骤及相关的解剖结构，才更能有效的完成手术配合。巡回护士依手术特点完成手术体位摆放，能熟练操作各项仪器及术中故障的处理。术中严密观察患者的各项生命体征、血氧保护度及皮肤颜色的变化，对减少并发症的发生，确保手术顺利及手术成功具有重要意义。护理查房总结通过此次护理查房，使我们大家对宫颈癌的病因、临床分型及手术配合等方面有了较为系统详细的了解，为更好地做好腹腔镜手术配合,保证病人的安全，提高手术室护士专业技能打下了良好的基础。参考文献[1]郑振丽.腹腔镜根治术治疗早期宫颈癌的近期临床疗效[J].中外医疗2016[2]谢友琴温米琴姬艳燕.腹腔镜下宫颈癌根治术的手术配合及体会[J].河北联合大学学报.2013May,15[3]权丽丽曲丽霞张志萍.腹腔镜下宫颈癌根治术与开腹手术治疗早期宫颈癌的疗效对比分析[J].河北医药.2014[4]涂红梅改良截石位在阴式子宫切除手术中的应用[J].当代护士2013护士长总结•1、今天的护理查房是运用护理程序，采用PIO的形式对手术病例进行评估、提出护理诊断、护理目标、护理措施、最后进行效果评价。而且护理诊断、效果评价显示了时序性。•2、通过今天的教学查房，使大家对腹腔镜下宫颈癌根治术护理查房有了更全面的了解。•3、希望大家加强学习，把腹腔镜下宫颈癌根治术护理查房手术配合的更好。感谢聆听！