围术期高血压的防治-文档资料

围术期高血压的防治王晓斌前言•高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高•与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。一、高血压的定义和分类••心血管危险绝对水平的分层血压水平危险性心血管疾病的危险因素靶器官损害相关的临床情况I期血压水平II期III期男性大于55岁女性大于65岁吸烟危险因素总胆固醇大于6.5mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史左心室肥厚蛋白尿和/或血肌酐浓度升高靶器官损害（1.2~2.0mg/dl）动脉粥样硬化斑块视网膜动脉狭窄脑血管疾病心脏疾病相关临床情况肾脏疾病血管疾病视网膜病变低危组：1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素中危组：包括1期高血压有1~2个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴1~2个危险因素者极高危组：3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者二、围术期高血压的危险性•围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗。急性围术期高血压最危险的并发症主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭围术期高血压的显著特点容易演变而导致低血压血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压五、高血压患者术前评估•麻醉医师如何处理？患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常•很多麻醉医师的观点患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术•外科医师的观点患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。处理的原则一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度这样处理的主要原因高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关I期高血压病人一般病人无异II期高血压病人有一定的麻醉危险性III期高血压病人有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关具体数据文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%第三期高血压未经治疗者则占30%。如何降低高血压病人的手术风险充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理•对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素1．手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险2．高血压程度舒张压100mmHg的轻度高血压麻醉危险性与一般病人相仿舒张压100～115mmHg)的中度高血压有一定的麻醉危险性舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症3．高血压病期和进展情况病期愈长，重要脏器愈易受累麻醉危险性愈大病期虽短，但进展迅速者早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者4．鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者危险较小•5．麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素麻醉者如经多年训练能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症从事过心血管手术的麻醉可以放宽血压指征具备相应良好的设备条件6．权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性原发疾病为危及生命的紧急状态血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍手术并非紧急血压严重高于正常，出现所谓高血压危象“应先行控制血压，然后再决定是否手术。原发性高血压高血压病人继发性高血压检查明确嗜铬细胞瘤!文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死观点的转变不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天高血压患者术前准备•除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤13.3kPa(100mmHg)。•关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。早期的观点1956年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治疗的病人，在麻醉期间有40%发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢，因而提出须停药两周再施行麻醉和手术根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后则恢复时间延长至两周后来的观点抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理实践证明手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险目前观点一直使用到手术日晨抗高血压药物麻醉药在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制常用抗高血压药物及对麻醉的影响1．利尿药利尿药抗高血压治疗的传统药物目前已不作为主要药物使用在很多市售的抗高血压成药中，都有噻嗪类利尿药(如复方降压片、珍菊降压片)•利尿药利尿减少体内水钠潴留降低血容量借此达到降低血压的目的原发性醛固酮增多症有直接治疗作用其他类高血压反而有不利影响故利尿药的使用在逐渐减少麻醉中注意事项通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压2．血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)抑制转化酶血管紧张素Ⅱ生成减少常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)主要作为口服药使用。3．β受体阻滞剂目前临床应用较多的一类药通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症注意事项长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用4．钙通道阻滞剂阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道细胞外钙离子向细胞内的转运减少从而抑制细胞的活动产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用5．血管扩张药可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药通过抑制中枢性交感神经冲动外周血管扩张，产生降压效应手术前突然停用可乐定血浆儿茶酚胶浓度增加1倍停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidinewithdrawalsyndrome)表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。并存疾病和生理紊乱的治疗•如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正心律失常的控制血糖水平的控制酸碱和离子失衡的纠正肺部感染的控制心绞痛发作次数的控制肝、肾功能的保护和改善对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能加强高血压患者的麻醉前用药高血压病人容易激动,故手术前应充分镇静,手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果高血压患者的麻醉前用药的关键明确指征，合理用药既要达到充分的镇静，抗焦虑，又要避免呼吸、循环的抑制。在患者进入手术室开始接受严密监护前，只给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，则可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪唑安定等高血压病人的麻醉选择病情和手术选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药局部麻醉部位麻醉神经阻滞椎管内麻醉部位麻醉抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应咽喉部表面麻醉可减少气管插管引起的心血管反应•高血压病人选择神经阻滞需谨慎首先阻滞须完全并配以适当的镇静避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高甲状腺手术选择颈丛阻滞易引发高血压重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞要注意容量补充，避免血压过度下降硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药全身麻醉全麻大多采用静吸复合全麻吸入麻醉药异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用吸入麻醉药不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全异丙酚心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少咪唑安定轻度全身血管扩张和心排血量下降高血压病人麻醉以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应高血压病人施行全身麻醉掌握好麻醉深度麻醉过深，可引起低血压麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，易引起血压升高，心率增快联合麻醉既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处气管插管与拔管时高血压的预防实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应喉部和气管内充分的表面麻醉插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg麻醉诱导前1min1～2mg硝酸甘油滴鼻气管插管前尼卡地平15～20ug/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高根据具体情况可实施的方法有在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管