2019年高血压的预防和治疗.ppt

高血压的诊断与治疗郭桂英近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，我国心脑血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国居民膳食质量明显提高，但城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂类消费过多，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。1目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低2农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。•我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加•与血压110/75mmHg比较•血压120~129/80~84mmHg时，心血管发病危险增加1倍•血压140~149/90~94mmHg，心血管发病危险增加2倍•血压180/110mmHg时，心血管发病危险增加10倍。高血压流行的一般规律•（1）高血压患病率与年龄呈正比；•（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；•（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；•（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；•（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；•（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；•（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；•（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。定义•血压调控障碍，使体循环动脉血压持续升高的疾病过程。•原发继发•原发病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病，故又称为高血压病。•继发1肾性2内分泌障碍（嗜络细胞瘤，原醛征）3心血管疾病4神经源性疾病高血压常见临床症状•头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。•眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。•耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。•心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。•失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。•肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。高血压的病因•一遗传因素•二环境因素•1.饮食高盐饮食•2.精神应激3.肥胖4.过量饮酒•三其他•1.体重•2.避孕药•3.睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制•1.交感神经系统活性亢进•2.肾性水钠潴留•3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活•4.细胞膜离子转运异常•5.胰岛素抵抗以下几种情况应警惕继发性高血压1.发病年龄小于30岁2.高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定临床评估的目的进一步确诊高血压，并了解血压水平排除继发性高血压了解有无可能影响预后和治疗的危险因素明确患者有无临床伴随情况明确有无靶器官损伤及定量估计其程度高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集2.排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程«高血压防治基层实用规范»•治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。•这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素•适当处理病人同时存在的各种临床情况。影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况血压水平男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱（TC6.5mmol/L,LDL-C4.0mmol/L,HDL-C男1.0，女1.2mmol/L）早发心血管疾病家族史(男55,女65)腹型肥胖(腹围男102,女88cm)CRP1mg/dl左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mm*ms;超声心动图：LVMI男125，女110g/m2）超声证实动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm）或粥样硬化斑块血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿症（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22，女31）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24H）周围血管疾病高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿高血压分级和分层•高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。•在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；•根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压•还应当根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病•将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。血压分类--JNC-VI(1997)---------------------------------------------------------类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)---------------------------------------------------------理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压140–15990–99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压160-179100-1093级高血压180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压140-14990---------------------------------------------------------------高血压患者危险分层--WHO/ISH1999血压(mmHg)其他危险因素和病史1级SBP140—159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I无其他危险因素II1-2个危险因素III3个危险因素或器官损害或糖尿病IV并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危注：《1999年中国高血压防治指南》的危险分层参考的是1999年WHO/ISH指南高血压患者危险分层--2003欧洲高血压指南III级高血压II级高血压I级高血压正常血压高值正常血压其他危险因素和疾病＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋±±0危险因素±：平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加Riskfactorsimilaras1999guidelinesexcept:1.abdominalobesity2.Diabetesasaseparatecriterion3.CRPisadded治疗•合理饮食•适量运动•戒烟酒•心理平衡•自我管理•药物治疗•改善方式：调整不健康的生活习惯，保持规律的作息时间，不要轻易地打乱自己的生物钟，避免让自己的精神状态长期处于高度紧张的环境，保持心理平衡，以减少高血压的发病机会。•饮食：低盐，高钾，高钙饮食。•坚持有氧运动：研究表明长期有氧运动有利于血压降低。高血压病人在运动前要根据自己的身体状况，选择运动种类、强度、频度。常见的运动有步行、慢跑、骑车、游泳、太极拳等。运动强度一般指运动时最大心率加年龄达到180(或可通过公式170-年龄×0.8计算)为好，尤其是老年人更应注意。如要求精确由采用最大心率的60%～85%作为运动适宜心率。对中青年最好每次运动时心率应大于120次/分。每周运动3～5次，每次持续30～60分钟较好。•减肥：建议体质指数(BMI，kg/M2)应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。•戒酒：男性每日酒精量小于20-30克，女性每日酒精量小于10-15克。高血压治疗目标•血压130/80mmHg•伴有糖尿病120/80mmHg•伴有蛋白尿125/75mmHg•老人140/90mmHg高血压药物治疗的原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗未达到目标血压值(140/90mmHg)无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(应考虑利尿剂)未达到目标血压值初始药物选择药物治疗的步骤达到目标血压值，继续目前治疗降压药物的种类β受体阻滞剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：糖耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。利尿剂注意事项：一般中度限钠，每天5－8克袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等常用利尿剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）用法双氢克尿噻氢氯噻嗪6.25~25qd吲哒帕胺螺内酯钠催离/寿比山安体舒通1.25~2.5qd20qd,q12hβ受体阻滞剂用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。β受体阻滞剂少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h美托洛尔倍他乐克25~50q12h比索洛尔康可，博苏2.5~10qd钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高