国家基层糖尿病防治管理手册(2019)

中华内科杂志2019年10月第58卷第10期ChinJInternMed，October2019,Vol.58,No.10DOI:10.3760/cma.j.issn.1005‐1201.2019.0.001·标准与讨论·国家基层糖尿病防治管理手册（2019）中华医学会糖尿病学分会国家基层糖尿病防治管理办公室通信作者：贾伟平，上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病重点实验室上海市糖尿病研究所200233；Email：[e-mail]【提要】《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》使用而制定，对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。【关键词】糖尿病；管理；基层DOI:10.3760/cma.j.issn.0578‐1426.2019.10.003Nationalhandbookforthepreventionandcontrolofdiabetesinprimarycare(2019)ChineseDiabetesSociety,NationalOfficeforPrimaryDiabetesCareCorrespondingauthor:JiaWeiping,DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliated6thPeople′sHospital,ShanghaiClinicalCenterforDiabetes,ShanghaiKeyLaboratoryofDiabetesMellitus,ShanghaiDiabetesInstitute,NationalOfficeforPrimaryDiabetesCare,Shanghai200233,China;Email:[e-mail]【Summary】Nationalhandbookforthepreventionandcontrolofdiabetesinprimarycare(2019)ismadefortheuseincombinationwiththenationalguidelinesforthepreventionandcontrolofdiabetesinprimarycare(2018).Itprovidesdetailedinformationandsupplementaryforthecontentsinvolvedintheguidelines.【Keywords】Diabetesmellitus;Management;PrimarycareDOI:10.3760/cma.j.issn.0578‐1426.2019.10.003糖尿病筛查一、高危人群定义具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群［1］：（1）年龄≥40岁；（2）有糖尿病前期［糖耐量异常（impairedglucosetolerance，IGT）、空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）或两者同时存在史；（3）超重［体重指数（BMI）≥24kg/m2］或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；（7）高血压［收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg］，或正在接受降压治疗；（8）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL‐C）≤0.91mmol/L和/或甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗；（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；（12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。其中，糖尿病前期人群及向心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群。二、口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖或任意点血糖异常（空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L），但未达到糖尿病诊断标准，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖），具体方法如下［1］。1.晨7：00—9：00时开始，受试者空腹（8~10h）口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每千克体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完。2.从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4.血标本应尽早送检。5.试验前3d内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。6.试验前停用可能影响OGTT的药物（如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等）3~7d。三、筛查指导1.对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导［2］。2.对筛查的糖尿病前期患者，进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。有条件可以开展糖尿病前期患者管理。··713中华内科杂志2019年10月第58卷第10期ChinJInternMed，October2019,Vol.58,No.10糖尿病诊断一、糖尿病诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WHO）1999年标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考［2］。空腹血浆葡萄糖（FPG）或75gOGTT2h血浆葡萄糖（2hPG）值可单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及2hPG。二、高血糖状态分类（表1）IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。IFG和IGT是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态［2］。三、分型我国目前采用WHO（1999年）糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病（分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病［1］。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。孕期糖尿病包括妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）、妊娠期显性糖尿病（overtdiabetesmellitus，ODM）及孕前糖尿病（pre‐gestationaldiabetesmellitus，PGDM），其中GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，诊断标准为孕期任何时间行75gOGTT，FPG5.1~7.0mmol/L，OGTT1hPG≥10.0mmol/L，OGTT2hPG8.5~11.1mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。ODM指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：FPG≥7.0mmol/L或2hPG≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。PGDM指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。2型糖尿病是临床最常见类型［2］，2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点见表2。血糖监测一、毛细血管血糖检测规范［3］1.测试前的准备：（1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当。（2）检查试纸条的有效期及调码（如需要）是否符合。（3）清洁血糖仪并妥善保管。（4）检查质控品有效期。2.毛细血管血糖检测：（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。在紧急时可在耳垂处采血。（3）皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。（4）严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。（5）测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。（6）使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理。表1高血糖状态分类（WHO1999）糖代谢分类IFGIGT糖尿病静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹6.1~7.07.0≥7.0OGTT2h7.87.8~11.1≥11.1注：WHO为世界卫生组织；IFG为空腹血糖受损；IGT为糖耐量异常；OGTT为口服葡萄糖耐量试验表22型糖尿病与1型糖尿病鉴别要点鉴别要点起病方式起病时体重三多一少症状酮症或酮症酸中毒C肽释放试验自身免疫标记a治疗相关的自身免疫病2型糖尿病缓慢而隐匿多超重或肥胖不典型，或无症状倾向小峰值延迟或不足阴性生活方式、口服降糖药或胰岛素并存概率低1型糖尿病多急剧，少数缓慢多正常或消瘦常典型倾向大低下或缺乏阳性支持，阴性不能排除依赖外源性胰岛素并存概率高注：a包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA‐2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等糖尿病的诊断标准（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或（2）空腹血浆血糖（FPG）≥7.0mmol/La或（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/La注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常；a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验2h血浆血糖以确认；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态··714中华内科杂志2019年10月第58卷第10期ChinJInternMed，October2019,Vol.58,No.10二、糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）检测［4-5］HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据。标准HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。HbA1c测定所采用的方法应可以溯源到糖尿病控制和并发症试验（DCCT）中曾使用过的HbA1c检测方法。三、自我血糖监测方案［5］（一）血糖监测的频率和时间点血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。监测的时间点包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为凌晨2：00—3：00）等。（二）血糖监测的治疗原则1.采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。2.使用口服降糖药者可每周监测2~4次FPG和/或2hPG，或在就诊前1周内连续监测3d，每天监测7个点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。3.使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：（1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；（2）使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后