睾丸扭转

睾丸扭转泌尿外科王旭2016-03-02概述：睾丸定居在阴囊内，左右各通过一条叫做精索的组织与身体相连，精索内有为睾丸提供血液循环的血管，所以精索是睾丸的命脉。睾丸通过被称为睾丸系膜的组织与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时就会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后，睾丸与精索的活动度就很大，万一遇上突然用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生360度以上的扭转，也叫精索扭转。定义：睾丸扭转是在精索扭转的同时发生的急症，多发生在青少年。由于精索扭转，睾丸血运障碍，如不及时治疗，可致睾丸坏死。睾丸扭转多在剧烈运动后发生，也有在睡眠中发生。睾丸扭转与睾丸的解剖因素有一定关系，如睾丸背侧附着点的系膜过长或者隐睾均易发生扭转。本病宜尽早诊断并且行手术重定固定，如缺血时间过长则致睾丸坏死。症状：睾丸扭转发病急骤，来势凶猛，患病一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，之后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有恶心、呕吐或发热，阴囊出现红肿、压痛。由于精索也随之扭转，精索内的血管被阻断，睾丸缺乏血液供应，如不及时治疗，睾丸会发生缺血性坏死，颜色发黑，逐渐萎缩以致功能丧失。睾丸扭转的超声表现：睾丸扭转的超声变化多样,起表现依赖于扭转过程的长短及松解情况.(1)急性期:声像图表现可以正常,或出现不同程度的阴囊壁增厚,睾丸和附睾体积轻度增大,内部回声弥漫性减低,精索增粗,睾丸附睾周围组织出血.如发生坏死则睾丸缩小,内部回声增高.CDFI表现为：扭转的睾丸实质内血流减少或消失,但缓解后血流增多(对侧正常睾丸显示正常血流分支.睾丸周围血流可以正常)。(2)亚急性期:比急性期表现更明显.因精索血流中断,睾丸和附睾均无血流信号.睾丸那可出现不均匀的低回声,或伴有液化,坏死产生无回声区.晚期(5~10天)上面的表现渐渐减轻,CDFI表现可有少量的血流流向睾丸实质内,内部仍可出现缺血.但睾丸周围充血明显,血流增多.(3)慢性期：声像图趋向异常,则表现位睾丸体积变小,内部回声不均,可有强回声的钙化灶.并伴有附睾肿大,以体尾部更甚.形态失常.CDFI:表现为睾丸内无血流信号,而睾丸周围血流信号可增加.(4)急性睾丸扭转被松解后,睾丸可增大,其内部回声仍不均匀,但CDFI则表现为睾丸周围血流信号较正常侧增多.(5)睾丸附件扭转的灰阶超声表现为睾丸正常,或轻度肿大,附件肿大,即在睾丸上极与附睾间可见一结节状增强回声的团块,内无血供,也可呈不均质低回声结节内部少许液体.可伴有鞘膜积液,患侧睾丸轻度增大,CDFI表现为睾丸内部血流信号正常,减少或无.而睾丸周围组织包括附睾血流可增加.临床特点：1，青少年多发，尽管任何年龄都可能发生此病，但以婴幼儿和青少年多见。2，运动和安静时都可以发病，约半数患者是在激烈运动后发病的，在侧卧位睡眠时睾丸被挤压在两腿之间，或迷走神经兴奋提睾肌收缩也容易发生扭转。3，睾丸扭转与睾丸的解剖因素有一定关系，如睾丸背侧无附着点或附着点的系膜过长或者隐睾均易发生扭转。4，常见症状是突然阴囊绞痛，牵涉到小腹，不敢直腰。疼痛可十分剧烈，弓腰屈背，面色苍白，全身冷汗，检查可发现睾丸肿大上缩呈横位，触痛明显，抬高阴囊疼痛加剧，即阴囊抬高试验(prehn‘stest)阳性。5，睾丸扭转后可在4-12小时内发生缺血坏死。所以应争分夺秒地明确诊断，绝不可贻误抢救时机。早期明确诊断后可试行手法复位。一般左侧应向顺时针方向，右侧向逆时针方向转复，但也不完全符合此种规律，如转复时疼痛减轻，表示方向对；如疼痛加剧，表明方向不对，应向相反方向试转，如疼痛仍不减轻，此法即告失败，应立即手术探查，抢在睾丸坏死之前挽救睾丸。6，一侧睾丸坏死切除，往往对侧睾丸也因发病时血流反射性减少，继发精系退行性改变，以至影响以后的生育能力。所以，应对对侧睾丸采取抬高固定，提精，按摩，理疗等保护性措施，以保全其生育功能。CDFI检查对睾丸扭转具有决定性的诊断与鉴别诊断意义,它是一种快速、简便、无创与可重复的检查方法，既能显示睾丸形态，又能反映其血流动力学的变化，其典型表现为睾丸血流减少或消失，此点与炎症所致的血流丰富表现呈明显对照。诊断依据：1.有隐睾的病史，或平素提睾肌收缩活跃的青少年及儿童。2.突然发生睾丸剧痛，睾丸迅速肿大并伴有严重的恶心、呕吐。3.睾丸触痛明显，抬高不能缓解。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。4.彩色多谱勒超声或99m铸(99mTC)睾丸扫描，显示患睾血流灌注降低减少。鉴别诊断：1.急性睾丸、附睾炎：根据起病急、附睾在阴囊内的位置及精索有无增粗、缩短等情况可作出鉴别诊断。患者往往有发烧，尿检可见白细胞或脓性细胞，主要是炎症表现。2.阴囊血肿：这类病人主要有明显的外伤史。3.鞘膜积液：这是一种慢性发展的疾病，一般情况下无疼痛。4.睾丸附件扭转：这类疾病一般是青年人多发。睾丸附件扭转时症状与睾丸扭转相似，但疼痛较轻，远不及睾丸扭转时严重。如不能确诊，最好行手术探查。睾丸扭转的分类：根据不同部位,睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型两类。（1）鞘膜内型睾丸扭转的典型症状是突然发生一例阴囊内睾丸疼痛，呈持续性，可加剧并放射到腹股沟及下腹部，伴恶心呕吐。阴囊红肿，或在外伤后皮肤有出血点局部有压痛，开始时可触及睾丸和位置异常的附睾，但几小时后即不能区分阴囊内结构。由于提睾肌痉挛及精索扭转缩短，睾丸向上移位或在横位。患者乎卧后由于睾丸向上提起而致局部疼痛加重，此体征可作为诊断的佐证。一般无泌尿系症状。阴囊透光试验阴性。（2）鞘膜外型睾丸扭转是鞘膜及其内容物全部扭转。临床表现主要是患儿哭闹，半侧阴囊红肿，阴囊内肿块可比正常睾丸大数倍，不透光，不能触及正常睾丸。在新生儿，表现为阴囊肿硬、疼痈和压痛。睾丸和鞘膜关系示意图睾丸扭转类型示意图治疗原则：1.疑有睾丸扭转应急诊行探查手术，行睾丸复位和固定术。2.在行固定的同时，行睾丸鞘膜翻转术，防止术后发生鞘膜积液。3.应同时行对侧睾丸预防性固定术。4.如睾丸已坏死，则行患侧睾丸切除术。手术治疗：精索扭转的病理学诊断意义应结合临床表现与睾丸血供阻断程度和时间长短来考虑。病理形态学上出现坏死不能作为睾丸梗死与否的唯一判断依据，应综合考虑：1）扭转程度：持续扭转90°；180°；360°；720°时发生睾丸坏死的时间分别为7d；3-4d；12-24h；2h。可见扭转程度越大，对睾丸血循环损害程度越大，睾丸切除率越高。2）缺血时间与睾丸功能：一般认为：扭转发病后5小时复位，睾丸挽救率为90％；扭转10小时复位，睾丸挽救率为70％；超过12小时只有20%睾丸挽救率,；超过24小时则睾丸存活的几率为0。3）手术中观察：术中切开睾丸达髓质观察切缘出血情况，观察10分钟以上并根据观察情况分3级。Ⅰ血供充足活检当时即有出血或渗血；Ⅱ血供不足活检当时无出血，但10分钟后有出血；Ⅲ活检无出血；Ⅰ、Ⅱ可保留睾丸，Ⅲ切除。术中发现睾丸坏死时家属要求保留坏死睾丸的处理：不同意“保留坏死睾丸”。睾丸扭转超过24h,彩超诊断无血供的坏死的睾丸应果断切除。或扭转时间在24小时内但手术过程中发现睾丸无法恢复，已缺血坏死了，应该也行睾丸切除。因为坏死的睾丸不但容易在局部引起感染，产生感染灶，而且坏死的睾丸会释放免疫物质，引起自身免疫反应，造成对侧正常睾丸损伤。手法复位：在积极术前准备的同时，可试行手法复位，更能快捷的解救缺血的睾丸，挽救睾丸功能，为手术复位赢得时间。但超过6h的扭转由于睾丸附睾出现不同程度的肿大、淤血，精索扭转处增粗、水肿，甚至发生粘连，故不宜手法复位。行手法复位时要准确判断扭转的方向和程度。否则会加重和延迟病情。一般左侧睾丸多为逆时针方向扭转，右侧多为顺时针方向扭转。一旦复位方向正确，能迅速恢复睾丸血运，患者局部疼痛可很快减轻或消失。不论复位成功与否，都应立即实施手术复位或固定术。但是手法复位的疗效不确切，即使复位后好转，日后仍有可能再次发生多次扭转，以致睾丸的丢失率较高。因此有学者反对手法复位，但由于可为手术复位争取时间，因此在积极做好手术探查的同时不妨可试用，尤其对轻微扭转者。由于睾丸对缺血极为敏感，一旦扭转，睾丸将很快产生不可逆的功能损害，故治疗应作急症尽早解除梗阻。发病未超过6小时，阴囊内无渗液和阴囊皮肤无水肿者，可试用手法复位；先在精索近外环处，以1％利多卡因10ml作精索周围和精索内（勿刺入血管）局部浸润。用轻柔的双合诊摸清睾丸上升程度和附睾位置之后，一般先试将睾丸向外侧（顺时钟）转动，如该方向使疼痛加重，可以试反方向复位。若疼痛立即缓解或不加重，即可慢慢转动睾丸360°，其睾丸位置下移并可直腰行走，次日复查睾丸肿胀较前缩小，无触痛，说明手法复位成功。为防止复发仍需择期行睾丸手术固定为妥。据报告，睾丸扭转手术前有半数误诊，导致睾丸坏死。故近年主张一旦确诊或高度怀疑有睾丸扭转时，强调早期手术探查，不宜拖延。未超过6小时者，睾丸可100％手术复位成功，并将睾丸固定于壁层鞘膜或阴囊的肉膜上。扭转6～12小时者，70％可复位。超过12小时仅20％复位率。有关复位后睾丸功能的恢复，一般统计认为扭转未超过10小时复位后睾丸均可存活，功能影响少。24小时内半数睾丸恢复功能，超过24小时均不可能恢复其功能。在无法恢复血循环时，扭转的睾丸发黑坏死者应予切除，否则会影响对侧睾丸生精功能。亦有人认为，睾丸的基本缺陷是双侧性，故对侧睾丸虽未发生扭转亦主张同时或择期作预防性睾丸固定术。用药原则：抗生素的应用是抗感染或预防感染。由于睾丸扭转，病人剧痛，抵抗力降低，预防性应用抗生素是必要的，如睾丸已坏死，更应该应用抗生素。另外支持疗法也很重要，可提高身体抵抗力。小儿睾丸急症的识别和鉴别：（1）小儿睾丸附件扭转；（2）睾丸炎；（3）小儿睾丸扭转。小儿睾丸附件扭转：小儿睾丸附件扭转是小儿睾丸急症的主要原因，病理特点是胚胎残留的睾丸附件或成片状、球状、棰状或单个或数个，大部分位于睾丸与附件之间窦沟上或位于睾丸与附睾上，由于部分基底成蒂状，发生扭转引起运端缺血坏死，导致局部的缺血性炎症反应波及附睾、睾丸和附件。注意本病的以下特点：1）本病多发在学龄儿童，少有小于４岁的患儿；2）大部分无明显诱因，部分有外伤史，但尚不能证明因果关系；3）起病到就诊时间大多在１－２小时之间，不伴有发热等全身症状；4）患侧附件水肿明显，睾丸增大，大多伴有鞘膜内渗出积液，阴囊呈弥漫性肿胀，精索、附睾轻度增粗及触痛；5）部分患儿可见“蓝斑征”，为坏死的睾丸附件，通过水肿的阴囊皮肤反映。睾丸炎：小儿睾丸炎多数单侧发病，偶有双侧或双侧相继发病，由于正常的血睾屏障，睾丸化脓性感染少见，大多数为病毒感染性炎症，常见的腮腺炎病毒等呼吸症病毒，小儿睾丸炎的表现和特点为：1）大多数有腮腺炎或颌下腺炎的病史；2）全身反应重，大多数伴有发热，体温为３８.５℃以上，呈弛张热或稽留热，血常规，白细胞以淋巴细胞为主；3）起病较慢，但病程进展时间长，病程迁延；4）睾丸或单侧或双侧肿大明显，伴有触痛，附睾肿大不等，精索增粗不明显，阴囊皮肤水肿，大部分颜色暗红色，弥漫性肿胀；5）可能合并腮腺炎病毒、胰腺炎或脑炎，血尿淀粉酶增高。小儿睾丸扭转：小儿睾丸扭转相对少见，但后果严重，病理基础为正常的睾丸鞘窦未闭合或闭合位置偏高，使得睾丸在鞘膜囊内有一种相对游离的精索蒂，一旦睾丸发生相对的旋转运动，既可发生睾丸扭转，男孩合伴睾丸下降不全，表现为睾丸鞘窦突出未闭，睾丸位于腹股沟中段，睾丸扭转发生睾丸坏死，手术时睾丸坏死，行睾丸切除术，近端疝囊结扎，对侧睾丸固定术，另有鞘窦闭锁偏高，引起精索蒂的扭转，手术及时，可免于睾丸切除，由于以上病理基础，可以识别睾丸扭转的特点如下：1）小儿睾丸扭转起病急剧，睾丸疼痛剧烈，起病至就诊的时间较短，多在一天以内；2）外伤或诱因不明确，但如有同侧隐睾患儿，突然发现腹股沟处有明显的疼痛的不能还纳的肿块，要考虑未降睾丸扭转的可能；3）阴囊弥漫性肿胀不如睾丸附件扭转明显，但睾丸肿大明显，剧烈疼痛，部