上消化道出血病人治疗与护理

急性上消化道出血的护理重症医学科病例分析入院检查：患者神志清，血压108/61mmHg，心律86次/分，贫血貌，双侧瞳孔等大，伸舌居中，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软、无压痛，四肢肌力正常。病例分析实验室检查6月17日：血红蛋白Hb：77g/L白细胞计数WBC：15.59*109/L血尿素氮BUN：17.32mmol/L大便潜血试验（+）6月18日：血红蛋白Hb：63g/L内容概念病因（最常见病因）临床表现治疗护理概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。部位与范围上消化道出血下消化道出血部位与范围病因食管疾病胃、十二疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病治疗（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血（1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂1）药物治疗奥美拉唑去甲肾上腺素+冰生理盐水凝血酶巴曲亭①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血⑤内镜下止血夹止血2）内镜治疗3）手术治疗1）药物2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1）血管加压素（2）生长抑素（3）抑制胃酸分泌药1）药物用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)外科手术TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此有人提出了“急诊TIPS”适用于准备肝移植的患者4）手术治疗护理一、护理评估二、护理措施三、保健指导1.是上消化道出血吗?2.出了多少血?3.出血停止了吗?4.什么原因引起的出血?一护理评估1.是上消化道出血吗?排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血2、排除口、鼻、咽喉部出血3、排除进食引起黑便早期识别下消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝,胆疾患病史或有呕血史。多有下腹部疼痛块及排便异常病史或便血史出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,恶心中、下腹不适或下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀血时可有血块1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）呕血：300ml4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml2.出血量评估1、根据临床表现：2、根据Bp、P动态观察3、根据体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓15-20mmHg、P↑10次/分示血容量明显不足，需紧急输血4、根据Hb、RBC变化但不能反应早期急性出血3.出血是否停止?1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止4.出血的病因诊断-1病史、体格检查、实验室检查胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48h)X线钡餐：一般在出血停止1周后进行其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、剖腹探查黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症4.出血的病因诊断-24.出血的病因诊断-3厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血（一）休息（二）饮食护理（三）病情观察（四）心理护理（五）特殊护理（六）治疗护理二护理措施（一）休息1、环境2、体位：1）绝对卧床2）可适当抬高下肢3）呕血时要头偏一侧（二）饮食护理1、急性大出血：禁食2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）4、门脉高压者：软食（三）病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止（四）心理护理1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹（五）特殊护理【出血】1、迅速取侧卧位或半卧位2、镇静剂（门脉高压肾用）3、建立静脉通路，补充血容量4、配血、备血5、准备三腔二囊管安慰解释三保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律生活起居要有规律病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施