透析高血压病例分享详解-

血液透析患者合并顽固性高血压案例分享肾内科PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：临床资料•朱某某，男，60岁，已婚。•大专学历，退休工人。现病史•2008年体检时发现尿蛋白++，血肌酐约250μmol/l，口服百令胶囊等治疗，于浙一医院就诊并诊断为“慢性肾衰”，未病理检查。•2012年12月因血肌酐持续升高，在浙一医院开始血液透析治疗，透析期间经常血压升高，头痛明显，下机及加服降压药物后可好转；•2014年9月2日开始转入我院进行维持性血液透析现病史•食欲如常，无胸闷气急，无恶心呕吐，无肢体浮肿，24小时尿量约1000ml。•透析间期体重增加2-3kg。•平时血压150/90mmHg左右。•在血液透析后出现血压升高明显，头痛明显，伴恶心心悸，血压最高达：220/110mmHg2016年7月10日2016年7月10日既往史•有“高血压病”史20余年（未系统治疗）•4年前发现血肌酐升高，间断服用降压及保肾药物.•否认糖尿病、心脏病病史；•无肺结核史、病毒性肝炎史，其他传染病史；•无药物及食物过敏史；•无输血史，无中毒史。个人史及家族史•个人史：无殊•家族史：否认家族中有遗传史，恶性肿瘤或类似疾病发病史体格检查•T：37.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：150/80mm/Hg，•神志清楚，精神可，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿，左前臂动静脉造瘘处可闻及震颤及触及血管杂音。•辅助检查：（2016年6月14日）•肝功能：丙氨酸氨基转移酶：7.1U/L，白蛋白38g/L•透前肾功能：肌酐：1207.2μmol/L，尿素氮：24.78mmol/L，钾：6.16mmol/L，钠:135.2mmol/L，氯：96.5mmol/L，钙：1.92mmol/L，无机磷：2.71mmol/L；•透后肾功能：肌酐：458.6μmol/L，尿素氮：9.12mmol/L，钾：3.45mmol/L，钠:128.8mmol/L，氯：92.4mmol/L，钙：2.30mmol/L，无机磷：1.04mmol/L•血常规：血红蛋白100g/L。辅助检查：（2016年6月8日）临床诊断•CKD5期，维持性血液透析，肾性高血压。透析方案•维持性血液透析每周2次•碳酸氢盐透析，每次4小时，血流量250-280ml/min•低分子肝素2500u抗凝•威高F15透析器•血管通路：AVF。药物治疗•拜新同（硝苯地平控释片）30mg，口服，每日1次•可乐定片2片口服，每日3次•美托洛尔缓释片47.5mg口服，每日1次•EPO5000u皮下注射，每周2次.•左卡尼汀1g静推，每周2次.讨论目的：1、患者血压高的原因2、应对、治疗策略病史特点：•1、规律血液透析伴透析高血压3年，加重3月余。同时存在顽固性高血压及透析高血压，暂无其他继发性高血压依据。•2、透析间期血压轻度增高，常于透至2-3h出现高血压升高，伴头痛、恶心、心悸等症状，最高达：220/110mmHg•3、存在透前高钾、左房、左室增大。•合并高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进治疗经过•干体重调整：•2016年7月19日将患者干体重由53,5kg调整到53.2kg；患者上机到14:50分时血压升高到190/100mmHg，临时予心痛定1片口服降压，15:50分测血压144/76mmHg•降到52.4kg时，透析时抽筋；回调干体重在52.6kg，透析间期血压140/85mmHg，仍有透析高血压24小时尿量100ml-150ml治疗经过•药物调整：•方案1：拜新同：1片bid，洛丁新1片qd（血透当天晨），可乐定片2片tid•方案2：非洛地平缓释片10mgqd，氯沙坦钾片100mgqd（血透当天晨），哌唑嗪片1片qd（下机后或晚上）卡维地洛片10mgbid治疗经过•透析模式调整：血液透析+血液透析滤过•透析频率调整：每周3次治疗2月，透后血压升高好转治疗经过•透析处方调整：•1、透析液温度：37.5-38℃•2、可调钠透析：128-130mol/L2016年7月9日——7月30日患者下机血压变化情况2016年7月9日——7月30日患者下机血压变化情况诊疗体会•接近90%的长期透析患者存在高血压，部分为顽固性高血压（包括血透后高血压）。•高血压是心、脑血管事件的重要危险因素之一。•平稳降血压可减少MHD患者心脑血管事件发生率，进而降低死亡率。哪些原因可导致MHD高血压？•1、基因因素•2、地理-气候的影响•3、体内水分过多•4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致体内水分增多•5、尿毒症毒素（ADMA非对性二甲基精氨酸，同型半胱胺酸等）•6、使用促红细胞生成素纠正贫血•7、甲状旁腺激素增高•8、内皮素依赖性血管扩张受损•9、盐的摄入/透析液盐的浓度•10、透析处方•除了1、2两条其它均可纠正；原因很多，与体内水分过多及毒素蓄积关系密切透析高血压的常见原因•1、精神紧张，恐惧可能会引起交感神经兴奋性增高，分泌一些激素，有收缩血管的作用，使外周血管收缩，引起血压升高。•2、使用较高钠或钙浓度的透析液，有促进血压升高的作用。•3、透析过程中输注全血、血浆和白蛋白过快，也会使血管内容量增加，导致血压升高。•4、超滤过多、过快，使血管内容量迅速减少，RAAS激活，血浆肾素水平升高，一些收缩血管的因子水平升高，有可能引起高血压。容量超负荷方法:1、加强宣教、限盐等措施控制透析间期体重增加2、通过临时增加透析次数，延长透析时间加强超滤3、降低干体重–透析早期经充分透析并保持理想干体重会使85-90%患者的高血压得到控制。•促红细胞生成素相关性高血压是指原无高血压者发生了高血压，原有高血压者病情恶化•促红细胞生成素相关性高血压发生率为20%•血压可升高10mmHg•大多发生于治疗的前3个月•易发者为治疗前有高血压、基础血细胞比容值高及贫血快速纠正者。•该患者予EPO5000单位皮下注射每周2次交感神经活跃其它因素生活饮食方式的改变•控制盐的摄入：食物盐过多，则血中钠浓度升高从而导致血压升高）•控制水的摄入：2次透析之间体重增长不超过干体重的3-5%,（可选用饮水的器具及餐具测定容量，固定使用。）•监测血压：在医生的指导下，坚持按时按量合理服用降压药，注意随时注意血压的变化（可在不透析时间在家中监测血压，必要时作好记录）降压药物的选择•钙通道阻滞药降压作用较强、副作用较少，为首选降压药。•优先考虑选择降压持续、平稳的制剂，比如氨氯地平（洛活喜）、波依定等，•起效迅速的有心痛定等。•非洛地平蛋白结合率最高，达99%(透析可清除8.9%），氨氯地平98%、硝苯地平90%。降压药物的选择•交感活性的过度升高参与了肾性高血压的发生，β受体阻断药是有效的，此类药物可能对糖脂的代谢有影响，常用的有美托洛尔（倍他乐克）、博苏等•α受体阻断药，如特拉唑嗪（高特灵）等，不会增加低血压的危险，可考虑选用。•同时阻断α受体和β受体的复合制剂，可以考虑选用，常用的阿罗洛尔（阿尔马尔）、达利全降压药物的选择•血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可以作为联合用药来选择。组合型血液净化治疗•血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。•组合型人工肾（血液灌流+血液透析）弥补血透清除中大分子毒素的不足，利用血液灌流全面清除MHD患者难治性高血压相关因素物质：甲状旁腺、肾素PRA）、血管紧张素Ⅱ、非对称性二甲基精氨酸等物质。中国中西医结合急救杂志2016年3月第23卷第2期小结谢谢！！！