肱骨近端骨折手术处理及康复

江北人民医院康复科金梦雅肱骨近端骨折是指发生在肱骨上1/3处的骨折最常见的是肱骨外髁颈骨折上臂背面上臂正面肱骨外髁颈骨折多为间接暴力所致，患者跌伤后上臂外展，前臂屈曲旋前位，间接传导暴力使肩峰卡在肱骨上端大结节和肱骨头基底部之间，并以该部为支点，肱骨干成为暴力的杠杆长臂，作用力使前臂被迫外展。同时损伤暴力作用于肱骨上端的应力薄弱点。直接暴力主要是受打击或跌倒时肩外展，肩后外侧着地而造成的。肱骨外髁颈骨折可分为：无移位的骨折（稳定）、外展型、内收型、粉碎型骨折（不稳定）目前多使用超肩关节夹板固定法。对于无移位的裂纹骨折或嵌插型骨折，不需要特殊处理，仅用三角巾悬挂伤肢2周后即可开始活动。对有移位的骨折则采用手法整复加超关节夹板外固定。手术治疗的适应症（1）有移位的陈旧性骨折。（2）移位严重、断端极不稳定或有软组织嵌入，经手法整复失败者。配合药物治疗。手术方式的选择根据病例受伤后的检查，了解骨折类型，确定手术中选择内固定的方式。对于稳定型骨折，因内固定针从骨折远端向近端穿入，获得满意疗效。对于不稳定型骨折，从骨折近端和远端有1根针穿入至骨折另一端，所以术中应根据具体情况选用内固定方式。术前骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿，伤后6~8h血肿机化成肉芽组织，即血肿炎症机化期。此时患者应固定肩关节，全关节范围主动活动肘关节和腕关节。术后一周此时仍然处于血肿炎症机化期，这一过程约在骨折后2w完成。康复目标1、维持肘关节、腕关节正常的关节活动度2、防止废用性肌萎缩3、促进血肿吸收治疗方案1、伤肢未被固定的关节应做全关节、各方向范围的主动运动。2、开始有节奏的、缓慢的肌肉等长收缩，可防止废用性肌萎缩，并可使两骨折端保持良好的接触。3、有内固定的患者术后即可应用上肢CPM装置，进行持续被动活动。4、应用物理治疗，如红外线、超短波疗法等，改善局部血循，促进血肿吸收。术后2~3周通过组织修复过程，由膜内化骨生成内骨痂和外骨痂；由软骨内化骨生成环状骨痂及髓内骨痂。两部分骨痂会合后，不断钙化而逐渐增强，约4~8周时间达到骨折临床愈合。康复目标1、促进骨痂形成2、减轻疼痛3、维持肘关节、腕关节的活动度治疗方案1、对肩关节进行不负重的主动活动，并逐渐增加活动范围。2、配合直流钙、磷电离子导入；超短波疗法；肢体气压等理疗以改善血循，促进骨折愈合。3、肩关节松动术1~2级以减轻疼痛（盂肱关节前后向滑动）术后4~6周此时仍处于原始骨痂形成期，骨折约在此期达到临床愈合（肱骨外科颈骨折成人平均临床愈合期为7周）。康复目标增加肩关节被动活动范围。治疗方案肩关节被动锻炼：病人仰卧位，患侧屈肘90o，手自然放于胸前。康复治疗师位于患者患侧，一手握患者腕关节，一手握住肘关节，缓慢匀速进行患侧肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋等活动，每次动作不宜太大，患者肩关节稍感疼痛或紧张感即应停止数秒，再根据肩关节活动度稍增加角度，维持5秒，缓慢将肩关节放回起始位置，重复10次。术后8~12周随着肢体活动和负重，位于应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线外的骨痂逐渐被清除，骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，即骨痂改造塑性期。康复目标恢复肩关节活动范围和肩周肌肉力量治疗方案1、肩关节主动运动和助力运动2、对于有组织挛缩或粘连严重的可采用被动牵拉关节的方法：肩关节松动术3~4级（盂肱关节前后向滑动、由后至前滑动、分离、长轴牵引、肩锁关节滑动、胸锁关节滑动、肩胛胸壁关节活动）3、肩关节功能牵引4、肌力训练：肌力不足2级时，可采用低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等；肌力2~3级时，以助力运动为主；肌力4级时，进行抗阻运动（肩梯，肩前屈、后伸、外展、内旋、外旋的作业疗法，如手提沙袋左右摆动锻炼肩关节外展、内收。）5、配合热疗如蜡疗，可提高牵引疗效。肱骨外髁颈骨折康复治疗术后12周此时骨折基本愈合,可进行主动负重运动。康复目标主动负重活动以维持关节活动度。治疗方案1、患者弯腰，患肢手提沙袋进行钟摆活动练习肩关节。2、患侧腕部加沙袋爬肩梯，摇肩关节活动器。3、在日常活动中负重（拎重物）。肱骨外髁颈骨折并发证处理骨化性肌炎：因骨折形成骨膜下血肿，血肿扩大、机化，在个在关节周围软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。可采用超短波疗法治疗。软组织损伤：外伤导致的骨折多伴有软组织损伤，可应用超短波等进行治疗并防止牵拉此处肌肉。关节僵硬：由于长期制动造成的，应早期进行等长肌肉收缩、及时去除固定、积极进行锻炼。