课件(抗生素)

抗菌药物临床应用和管理绵竹市人民医院曹天理•抗菌药物使用现状•抗菌药物的基本概念•抗菌药物的作用机制•抗菌药物的分类•抗菌药物的临床应用•耐药机制•抗菌药物分级管理内容1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。抗生素使用理想目标抗生素滥用的现状•各种药店可以随意购买抗生素•饲料中加用抗生素很常见•医疗处方中抗生素最常见•家庭中常备抗生素•感冒发烧常用抗生素临床上抗生素不合理应用情况•预防用药偏多•抗生素剂量不当•联合用药不当•给药方法不当•用药起点高•频繁更换抗生素，不断升级抗生素应用过程中的某些误区•发热患者肯定存在感染，应使用抗生素•血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素•只要有炎症，就应使用抗生素•某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素•使用激素患者，应使用抗生素抗生素滥用后果•细菌耐药•延误治疗•增加医疗费用•破坏机体正常菌群•对肝肾等脏器的毒性反应增加•感染性疾病的发病率及死亡率增加对细菌耐药和无指征要求应用抗生素经济利益驱使不重视合理用药广告的负面影响对抗生素的基本知识缺乏滥用抗生素的原因病人临床医生医院厂家抗生素应用常识缺乏抗菌药物（antibacterialagents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工抗菌药。抗感染与抗炎的意思一样吗？抗感染是抗菌药物在杀灭细菌的过程。抗炎是抗炎药物用于治疗组织受到损伤后所发生的反应。一般分为甾体药物和非甾体抗炎药药物，基本概念细菌的结构（了解）基本结构---细胞壁、细胞膜、细胞质、核体结构特殊结构---荚膜、s层、鞭毛、菌毛、芽孢细胞的一般结构模式图用革兰染色法可将细菌分为两大类，及革兰阳性菌和革兰阴性菌一、抗菌药物的作用机制抗菌药物的分类青霉素类头孢菌素类头霉素类β-内酰胺类碳青霉烯类单环菌素类β-内酰胺酶抑制剂大环内脂类氨基糖甙类四环素类利福霉素类氨基糖苷类磺胺类合成抗生素类合成抗真菌药喹诺酮类抗菌药物1.阻断细菌细胞壁的合成•细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联接，形成网状结构。革兰阳性细菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄而疏松。许多抗生素可干扰细菌壁的粘肽层生物合成，从而破坏细胞壁的合成，万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，而β-内酰胺类主要作用于细胞壁黏肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。2.影响细菌蛋白质的合成•抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖苷类、氯霉素、红霉素、四环素、林可霉素等，四环素作用于30s亚基，氯霉素、红霉素、林可霉素作用于50s亚基，氨基糖苷类作用于蛋白质合成的全过程。3.影响细菌细胞膜的通透性•作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯类和咪唑类，•多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡，•多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。•咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。4.影响叶酸代谢•磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸的代谢。如SMZ/TMP阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤来合成核酸。5.影响核酸代谢•喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰DNA复制。氟胞嘧啶、利福平阻断和抑DNA和RNA合成。（一）β-内酰胺类•青霉素类及半合成的青霉素类•青霉素类：青霉素G、苄星青霉素•耐酶半合成青霉素：苯唑西林、（主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效）•广谱半合成青霉素：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林头孢菌素类—一代头孢菌素•药理作用•主要作用于G+球菌，包括：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。•常用药品：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄头孢菌素类—二代头孢菌素•药理作用：•对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。对β-内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻。•二代头孢：头孢呋辛头孢菌素类—三代头孢菌素•药理作用：•对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶高度稳定。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。•三代头孢：头孢曲松、头孢他啶头孢菌素类—四代头孢菌素（了解）•与第三代头孢相比，其主要药效学抗菌谱更广，抗菌活性更强，对细菌产生的β-内酰胺酶更稳定，单目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱β-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。•头孢吡肟对酶稳定，不易破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强.头霉素（了解）•对厌氧菌和超广谱的β-内酰胺酶阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。•头霉素类：头孢美唑、头孢西丁（相当于二代头孢菌素）、头孢米诺（相当于三代头孢）碳青霉烯类（了解）•亚胺培南抗菌谱特别广，针对革兰氏阳性菌、阴性菌。对厌氧菌的活性是β-内酰胺类抗菌素中最强的，对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑。•美罗培兰（美平）抗菌作用与亚胺培南相似不被肾肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。单环β-内酰胺类抗菌素（了解）•氨曲南抗菌谱窄，仅对需氧的革兰阴性菌有较强抗菌活性。β-内酰胺抑制剂•β-内酰胺抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸钾和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。•临床常用的有（氧青霉烷类-克拉维酸）（青霉烷砜类-舒巴坦、他唑巴坦）阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、哌拉西林-舒巴坦、头孢哌酮-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦(二)大环内酯类•药理作用：•主要对革兰阳性菌、部分阴性菌、支原体有很好的治疗作用。•不良反应：•对肝脏有一定的损害。•注意事项：•与茶碱类联用，要检测茶碱类药物的血药浓度，防止中毒。常见大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素（三）氨基糖苷类•药理作用：对革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、及结核杆菌有效。•不良反应：•耳毒性：对第八对颅脑神经有损害作用，可引起不可逆性耳聋。尤其对儿童毒性大。•肾毒性：对肾脏产生毒性作用。•注意事项：•孕妇禁用。与利尿药、碱性药物、头孢菌素类联用肾毒性增加。•常见氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、依替米星（四）四环素类•药理作用：四环素主要针对立克次体、衣原体、支原体的感染。•不良反应：•影响牙齿和骨的发育（8岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用）•肝功能、肾功能损害、菌群失调引起二重感染。•注意事项：避免与抗酸药、钙盐、铁盐等同服。（阻止四环素的吸收）•天然四环素：金霉素、土霉素、四环素。•半合成四环素：米诺环素、多西环素、美他环素。（五）喹诺酮类•药理作用：主要作用革兰氏阴性菌的感染、特别针对革兰氏阴性杆菌。•第三代喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、帕珠沙星•第四代喹诺酮类：加替沙星、莫西沙星（六）磺胺类•药理作用：为抑制细菌生长的药物、抗菌谱广、疗效与四环素、氯霉素相似。•不良反应：•对肾功能有损害。•会导致畸形胎儿，孕妇禁用。•注意事项：不可任意加大剂量，增加用药次数，防止蓄积中毒。（七）其他•氯霉素：抑菌剂，对革兰阴性菌、阳性菌、螺旋体、立克次体、支原体衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。•林可霉素和克林霉素：抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。•甲硝唑：对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。（八）抗真菌药•两性霉素B•咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑•制霉菌素•5氟尿嘧啶住院患者预防使用抗菌药物•内科预防使用抗菌药物用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。•预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目的。•对于免于缺陷者预防用药尽量不用或少用，但要密切观察病情，一旦出现感染征兆时，在送标本做培养的同时，首先给予经验治疗。•对于普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，不宜常规预防性使用抗菌药物。•昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素的患者不宜常规预防使用抗菌药物。•外科预防使用抗菌药物。•手术部位常见病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌。•外科手术分为I、II、III、IV类切口手术。一类切口手术预防感染：•一类切口：•即清洁切口主要是不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术。•可以不使用抗菌药物。•考虑预防使用抗菌药物：1.手术范围大、时间长、污染机会增加。2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术）3.异物植入手术：如人工心瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置，人工关节置换。4.高龄及免疫缺陷病患者等高危人群。二类切口手术：•二类切口•即清洁-污染手术，上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术、或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术（三类切口）•由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已经造成手术野严重污染的手术，此类手术需要预防使用抗菌药物。污染手术又分轻度污染手术和重度污染手术。污染-感染手术（四类切口）不属于预防使用抗菌药物：•如果术前已经存在细菌感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术的呢过，都属抗菌药物治疗性应用。不属于预防使用抗菌药物。一类切口手术预防感染选用的抗菌药物•抗菌药物的选择：•一般选用一代头孢、二代头孢菌素类、青霉素类抗菌素。如β-内酰胺类抗菌素过敏者可选用克林霉素。出院带药不评估品种选择合理性。•一代头孢类抗菌药物：头孢唑林、头孢硫脒•二代头孢类抗菌药物：头孢呋辛、头孢西丁（头霉素类，作用相当于二代头孢）•（但还要考虑性价比，可以考虑价格较低的β-内酰胺类抗菌药物）细菌耐药机制：•抗菌药物与细菌受体或靶部位结合的降低：β-内酰胺类、夫西地酸、喹诺酮类、糖肽类•产生破坏抗菌药物的酶：β-内酰胺类、氯霉素、氨基糖苷类•穿透细菌的能力降低：β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类•细菌将药物排除的能力增强：四环素类、喹诺酮类根据时间依赖性选择抗菌药物：•一般情况下用法：•如果T1/2﹥2h，一天给药1-2次；•如果1h＜T1/2＜2h，一天给药2-3次；•如果0.5h＜T1/2＜1h，一天给药4-6次。抗菌药物分级管理的制定：•参照《卫生部抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》120种•四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）149种•只包含全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物）•不包括抗结核病药物、抗麻风药物、抗病毒药、抗寄生虫药•不包括局部用药•如利福平、奥硝唑