血液透析病人中心静脉导管相关性感染的护理

血液透析病人中心静脉导管相关性感染的护理【关键词】血液透析；中心静脉导管；感染；护理【中图分类号】R473..12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0373-01近几年来，随着各种原因引起肾衰的患者的增加，血液透析已经成为一种重要的治疗手段。血管通路是血液透析病人必不可少的前提条件，虽然自体动静脉内瘘是其首选的血管通路，但血管条件差，无法建立内瘘或等待内瘘成熟期的病人，中心静脉留置导管建立血管通路广泛应用于血液透析治疗。感染是中心静脉留置导管最常见的并发症，可导致血液透析病人住院率增高和住院时间增加，影响病人的生活质量和长期生存率。现对我院用中心静脉导管术进行血液透析的感染情况进行调查并提出相应对策，以期能有效控制和减少中心静脉导管术的感染。1临床资料1.1一般资料2013年1月―2013年12月在我院接受中心静脉置管进行血液透析治疗的病人52例，其中男32例，女20例；年龄20岁～81岁；一般每周透析2次或3次；血流量180mL/min～250mL/min。1.2导管相关性感染诊断标准导管相关性感染包括导管出口感染和导管相关性血流感染，具有两者之一即可诊断。导管相关血流感染是指有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而无明显其他感染灶。出口感染定义为导管出口部位2cm的范围内有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物培养阳性[1]。2中心静脉导管相关性感染的相关因素中心静脉导管是菌血症的重要来源，中心静脉导管相关性菌血症的发生率为1%～5%[2]。导致中心静脉导管感染的相关因素主要有：病人存在免疫功能低下、糖尿病及低蛋白血症等全身情况；置管局部皮肤不完整、病人个人卫生差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植等；导管使用及管理不当；工作人员无菌操作不严格。经皮肤穿刺中心静脉插管术后感染最常见的侵入来自皮肤穿刺点，导管插入血管后24h～48h内其表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘，穿刺处微生物沿导管表面自体内迁移繁殖，免受宿主吞噬细胞和抗生素的作用，而成为良好的寄生场所[3]。3护理3.1加强血液净化中心管理血液净化室应当保持空气清新，每日2次多功能杀菌机空气消毒2h，治疗室每日进行紫外线空气消毒2h，地面及物体表面每日用含氯消毒剂消毒2次。对进入血液净化室的人员严格控制，每月对操作人员的手、血液净化室空气、透析用水等进行病原学检测。操作人员定期学习医院感染知识，进入血液净化室要戴帽子及口罩、穿隔离衣、更换隔离鞋，导管留置及血液净化操作过程中严格遵守无菌操作技术。3.2加强健康宣教向病人及家属交代导管留置后注意事项，指导病人养成良好的个人卫生习惯，保持置管局部干燥、清洁；定期鼻腔及置管局部皮肤外用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）以减少葡萄球菌定植；积极治疗原发病及基础疾病，同时有规律地充分透析；适当增加营养，每日摄入蛋白质1.0g/kg～1.2g/kg，以优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）为主。对血红蛋白60g/L者给予间断输血，另外补充铁剂及促红细胞生成素，以改善贫血及营养状况，提高机体免疫功能，降低感染的发生率。股静脉留置导管者患侧下肢不得弯曲90°，不宜过多起床活动，要保持会阴部的清洁，每日会阴护理2次。其他部位留置导管不宜剧烈活动，以防留置导管渗血或出血引起感染。3.3导管护理3.3.1导管使用前护理静脉留置导管使用前应嘱病人停止肢体活动及言语，颈内静脉置管病人面部偏向导管对侧，局部皮肤碘酒消毒，更换无菌敷料，在导管下方铺无菌治疗巾，拧开动、静脉管帽，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，碘伏干燥后用5mL注射器分别吸出动、静脉管腔内上次封管的肝素及血凝块，确认管腔通畅、无凝血块后，连接血液净化管路，进行血液透析。血液透析治疗使用双腔导管，开放导管时应严格无菌操作，同时尽量避免不必要的开放导管，包括经导管采血、注射及输液等。3.3.2导管使用后护理血液透析结束下机后，用5%碘伏棉球消毒动、静脉管口各2次，先用生理盐水分别将动、静脉管腔内的残留血液冲洗干净，然后注入封管的肝素盐水或肝素抗生素封管，盖上无菌肝素帽，用无菌纱布包裹，胶布固定。用5%碘伏常规消毒插管周围皮肤，消毒范围应超过敷料大小，直径不小于7cm，可在消毒后使用莫匹罗星软膏涂抹。3.4导管感染护理3.4.1治疗由于插管正常部位的皮肤屏障得以破坏，如治疗过程中未严格遵照消毒隔离要求，插管处皮肤细菌经皮下隧道吸附在导管外而发生感染，为了避免感染，护士在换药时戴好口罩、帽子、手套，及时清除导管处血痂，敷料污染及时更换，改进组加以莫匹罗星软膏涂抹导管处。3.4.2环境因素病房保持环境清洁，预防因环境污染而引起感染，用含氯消毒液每日拖地2次，开窗通风每日3次，定期做空气培养。3.4.3自身因素加强患者营养，以优质蛋白如牛奶、瘦肉为主，补铁及促红素，改进贫血及提高机体抵抗力。3.4.4治疗3周～4周。临床症状好转者可不拔管（12h～24h内发热及白细胞升高得到控制）[4]。但是对静脉使用抗生素及抗生素封管后效果不理想，或一般情况较差的病人应拔管，并做细菌培养，根据药敏试验结果选用抗生素治疗。4小结中心静脉留置导管术近年来已成为各大医院血液透析病人建立临时性血管通路的主要方式，导管相关性感染亦日益突出，已成为中心静脉导管的主要并发症。故应提高医护人员预防控制感染的意识，掌握消毒隔离以及医院感染控制常识，增强无菌观念，接触病人血液、体液时应戴医用手套，并认真洗手，穿刺操作治疗时要遵守操作规程[5]。每次透析前检查导管周围皮肤情况及有无局部感染症状或全身症状，及时发现并处理。此外，还应针对平时容易忽视的细节进行严格管理，如尽量减少透析过程中反复多次的操作连接，避免导管口长时间暴露与开放，导管接口处用无菌敷料保护，控制不必要的人员流动。及时拔除感染的导管并予敏感抗生素是防治导管相关性菌血症的安全措施。一般情况下，颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间为1个月～5个月。对于治疗期较长且经济负担重的病人，应尽量延长深静脉导管留置时间[6]。同时对病人及家属进行防治感染的卫生宣教，提高对导管感染危害性的认识。总之，严格科学操作，有效预防及时处理并发症，可延长导管的使用寿命和提高导管留置的安全性。参考文献[1]郭美华，皮小陵.血液透析患者中心静脉留置导管相关性感染45例菌群分布及药敏分析[J].中国血液净化，2010，9（4）：220221.[2]邱海波，周韶霞.多器官功能障碍综合征现代治疗[M].北京：人民军医出版社，2001：449.[3]夏荣，何海萍，高岩，等.中心静脉插管感染的原因分析与护理对策[J].临床护理杂志，2006，5（1）：5153.[4]王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化，2007，6（7）：349351.[5]蒋莉.血液透析感染的预防与护理对策[J].中国疗养医学，2009，18（9）：838.[6]顾朝丽.中心静脉导管置管的护理进展[J].南通大学学报，2007，27（5）：444448.